ARS, dix ans après leur création, un bilan mitigé

Les agences régionales de santé sont-elles des « mastodontes » technocratiques éloignés des territoires, hospitalo-centrés et incapables de répondre à une crise sanitaire ? La question est brutale, mais les réponses doivent être beaucoup plus nuancées, selon un rapport de la MECSS publié le 16 juin « Les agences régionales de santé, dix ans après : renouer avec la proximité ». Depuis janvier 2021, la mission a réalisé plus de 50 auditions suite au dixième anniversaire des agences le 1^er avril 2020.

Éloignement des territoires

Quel est le contexte ? D'abord, les contraintes économiques ont été fortes, avec un taux de progression annuel de l'Ondam inférieur à 3 %. Ensuite, la création en 2015 des grandes régions a constitué « un choc difficile à absorber pour les jeunes ARS ». D'où l'extension de leur périmètre géographique qui est venue se superposer à l'étendue de leurs missions. Avec pour conséquence un sentiment d'éloignement des territoires. Celui-ci a été accentué par la crise sanitaire et l'impression d'un « échelon manquant » qui s'en est suivie. Concernant les critiques souvent adressées aux ARS, l'hospitalo-centrisme a été évoqué par les associations d'élus locaux. Les rapporteurs atténuent ce fait : certes, la culture hospitalière est majoritaire et l'ARS demeure bien le lien de tutelle unique avec l'hôpital. Toutefois, le secteur médico-social mobilise 35 % des ressources humaines des ARS, le plaçant au premier rang des missions de pilotage de l'offre de soins.

Un volet santé publique délaissé

Les rapporteurs sont plus inquiets quant aux missions de santé publique et de prévention trop délaissées pour celles de régulation et de structuration de l'offre de santé. En témoigne la faible part donnée aux professionnels de la santé environnementale et à la promotion de la santé publique qui ne concerne que 4,4 % des effectifs totaux des ARS. De manière plus globale, les effectifs des agences n'ont cessé de baisser depuis 2012, passant d'environ 9 500 employés à 8 250 en 2018. D'où la demande des rapporteurs de préserver les effectifs. Ceux-là ont aussi mis l'accent sur la gestion de crise. Pour ne pas renouveler les faux pas de 2020, il faudra clarifier les compétences des ARS et créer une réserve administrative dédiée. Enfin, la gouvernance devra être remaniée en donnant plus de pouvoirs au conseil de surveillance de l'ARS notamment pour le vote du budget. Un partage de la présidence avec le préfet de région et avec le président du conseil régional est aussi préconisé.