Comment Sécu et Cour des Comptes veulent booster la maîtrise des dépenses de santé

L'an prochain, les dépenses de l'assurance maladie devraient dépasser les 4 milliards d'euros d'objectifs fixés pour 2017. En effet, si on ne connaît pas encore officiellement l'Ondam 2018, le nouveau président, Emmanuel Macron, avait annoncé dans sa campagne une légère hausse avec un Ondam à 2,3 % par an et pendant 5 années, ce qui devrait représenter environ 195 milliards de dépenses pour 2018. Du point de vue des pouvoirs publics, cela ne signifie pas pour autant un relachement efforts de maîtrise des dépenses en 2018. La Sécu, mais aussi la Cour des Comptes y sont allés cette semaine de leurs suggestions pour maîtriser davantage les dépenses de santé. Dans son rapport annuel pour charges et produits, l'assurance maladie se fixe un objectif d'économie totale de 1,9 milliard d'euros en 2018 et insiste sur la nécessité de renforcer le virage ambulatoire et met en avant l'importance de l'innovation en santé.

Le premier chantier restera le grand axe de travail de la cnamts. Les mesures d'accompagnement des établissements de santé (amélioration du recours à l'activité de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), développement du programme PRADO et de la chirurgie ambulatoire, etc.) se poursuivent. Le virage ambulatoire devrait permettre au total une économie de 470 millions d'euros en 2018 selon les estimations de l'Assurance maladie. Du côté de la médecine de ville, il se traduira par le renforcement du soutien à l'exercice de groupe, via l'application de la convention ACI. Le développement du DMP et sa généralisation, prévue par la CNAMTS courant 2018, devraient aussi permettre de fluidifier les échanges ville/hôpital et entraîner des réductions de dépenses.

Un nouveau fonds national

Poursuivre le virage ambulatoire, c'est aussi compter sur le développement de la télémédecine. Un tournant vers le numérique en 2018 promis par le directeur général de la CNAMTS Nicolas Revel lors du congrès de la FMF. Un accord conventionnel est en effet attendu. Pour améliorer le parcours de soins du patient, en particulier pour les personnes atteintes de maladies chroniques, un nouveau dispositif, inspiré des modèles Affordable care aux Etats-Unis et Transformation fund en Angleterre, tous deux basés sur l'innovation, est envisagé. L'assurance maladie planche en effet sur la création d'un fonds national d'appui aux innovations organisationnelles, qui en complément du Fonds d'intervention régional (FIR) des ARS, pourrait permettre de diffuser à grande échelle des initiatives intéressantes expérimentées au niveau local.

Sur le volet promotion des génériques  et produits de santé la cnamts prévoit 750 millions d'économies supplémentaires. Ces objectifs seront notamment renforcés en médecine générale par la nouvelle Rosp, dont les indicateurs sur la prescription d'antibiotiques, antihypertenseurs, hypolémiants... ont été modifiés par la convention 2016. Les actions sur les médicaments en médecine générale devraient permettre une économie de 200 millions d'euros en 2018.

En ce qui concerne les efforts faits sur le bon usage des soins hors produits de santé, comme les transports ville/hôpital et la maîtrise des indemnités journalières, ils devraient permettre une économie de 510 millions d'euros. Enfin, nouveauté cette année, l'Assurance maladie intègre un volet "Lutte contre la fraude" qui devrait permettre d'économiser 210 millions d'euros.

La Cour des comptes préconise des forfaits à la place du paiement à l'acte

Jeudi, la Cour des Comptes a aussi rendu son audit des comptes publics. Occasion pour elle de réclamer "une maîtrise plus rigoureuse" des dépenses de santé. Parmi les leviers avancés figurent notamment l'évolution des modes de rémunération. "La rémunération à l’acte des soins de ville relatifs à des pathologies lourdes favorise la dynamique des dépenses et n’apparaît plus adaptée à leur chronicisation et au développement d’une médecine de parcours dans laquelle interviennent plusieurs professionnels", notent les magsitrats financiers. La Cour recommande donc de remplacer le paiement à l’acte par "un forfait global de rémunération de la prise en charge des patients atteints d’affections lourdes et chroniques", ce forfait étant modulé en fonction de leur âge, de l’avancement de leur pathologie et de leur autonomie.

Les sages de la rue Cambon préconisent la manière forte sur d'autres versants. Il y en a presque pour tout le monde : contrôle accrue des prescriptions hospitalières qui s'envolent avec sanctions à la clé, baisses des tarifs de la chirurgie classique quand elle peut être remplacée par la chirurgie ambulatoire, régulation prix-volume pour encadrer les dépenses de paramédicaux, si dynamiques, contrôles accrus sur les prescripteurs d'IJ... Et la Cour des Comptes continue pour le reste de prêcher (dans le désert ?) pour une mise en place du conventionnement sélectif des médecins dans les zones surdenses.