Pour lutter contre la fraude, les généralistes bientôt passés au crible de la Cnam

Épinglée avec les autres organismes sociaux par la Cour des comptes, l’Assurance maladie a fait de la lutte contre la fraude un de ses axes d’action prioritaire. Et des travaux ont été engagés pour « mieux évaluer le préjudice financier lié à la fraude », écrit l’organisme dans un communiqué. Des travaux qui font l’objet de premières publications et pourraient concerner prochainement les médecins généralistes.

Un rapport de la Cour des comptes en septembre 2020

« En 2019, les principaux organismes sociaux ont détecté 1 Md € de préjudices à ce titre. Grâce à la professionnalisation croissante de cette activité, les résultats financiers de la lutte contre les fraudes augmentent année après année. Toutefois, en l’absence d’estimation du montant des fraudes pour la plupart des prestations, la portée des progrès réalisés ne peut être appréciée et l’impact des contrôles réalisés demeure faible », observait la Cour des comptes en septembre 2020 dans son rapport La lutte contre les fraudes aux prestations sociales. Elle estimait alors que « la lutte contre les fraudes se concentre sur la recherche a posteriori des irrégularités, alors que celles-ci pourraient souvent être empêchées a priori, dès la gestion courante des prestations ».

Une évaluation déclinée sur les différents postes de dépenses

Les travaux présentés mi-mai par l’Assurance maladie ont pour but de répondre à cette critique. L’organisme a d’abord réalisé « une analyse comparative des diverses méthodes d’évaluation de la fraude en France (auprès des autres caisses nationales de sécurité sociale et autres organismes sociaux) et en Europe », avant d’entamer une évaluation sur « différents postes de dépenses », faisant valoir « l’extrême diversité en jeu (type de prestations versées, acteurs, règles de facturation, typologie de fraudes…) ».

Premiers à passer au crible : les infirmiers libéraux et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Pour ces derniers, l’Assurance maladie a mené son évaluation sur 10 700 dossiers contrôlés (tirés aléatoirement). Elle estime à 1,22 % le taux de fraude (dossiers pour lesquels les ressources réellement perçues sont supérieures à 3 fois les plafonds C2S), environ 25 millions d’euros, et à 8,7 % le taux de préjudice financier (dossiers pour lesquels les ressources réellement perçues dépassent les plafonds C2S), environ 176,5 millions d’euros. Suite à cette évaluation, l’organisme décline par ailleurs un éventail de mesures mises en place.

Pour les infirmiers libéraux, l’Assurance maladie estime un taux de préjudice financier (couvrant les pratiques fautives et frauduleuses) « entre 5 à 6,9 % (selon la méthode employée), donnant une fourchette d’évaluation du préjudice financier entre 286 et 393 millions d’euros, à mettre au regard des 7,5 milliards d’euros remboursés en 2021 par l’Assurance Maladie (9,9 milliards d’euros tous régimes) ». Pour ces professionnels de santé, l’organisme souligne notamment le déploiement depuis septembre 2021 d’un dispositif d’accompagnement pour les infirmiers nouvellement installés « via des actions de pédagogie sur les règles de bonne facturation de leurs actes et des contrôles systématiques à 4 mois ("à blanc") et à 12 mois ».

Les MG concernés d'ici la fin de l'année

Et l’Assurance maladie ne va pas s’arrêter là. Elle entend « couvrir les principaux postes de dépenses (…) d’ici fin 2023 ». D’ici à la fin du 1er semestre 2022, seront concernés les indemnités journalières et les transporteurs sanitaires. Puis l’évaluation portera sur plusieurs professions de santé. Les médecins généralistes font ainsi partie de ceux évalués avant la fin de l’année 2022 avec les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens et l’hospitalisation à domicile. Puis viendront en 2023 les chirurgiens-dentistes, les médecins spécialistes, les biologistes, les rentes.