La contraception chez les fumeuses

Risque artériel

Le risque artériel s’élève chez les fumeuses ne prenant pas de contraception dès l’âge de 35-40 ans ; il est particulièrement augmenté chez les femmes sous estroprogestatifs (EP) dans cette tranche d’âge ; il y a une corrélation avec le nombre de cigarettes fumées, le seuil de 10 cigarettes paraissant particulièrement néfaste.

Cancers du col

Le cancer du col est lié au papilloma virus (HPV) mais il existe deux facteurs associés qui en augmentent le risque : le tabac et la contraception EP. Le tabagisme augmente le risque chez les patientes HPV +, avec un odd ratio à 2,17 [1,46-3,22], par diminution de l’immunité cellulaire et humorale [2]. Quant à la pilule, elle n’est pas un barrage au papillomavirus contrairement aux méthodes barrières. Les estrogènes ont des relations avec les protéines des gènes E6 et E7 d’HPV ; enfin, E2 à une influence déprimante sur le système immunitaire favorisant la persistance de l’HPV. L’augmentation du risque de CIN ou de cancer du col est en fait un faux problème car il y a le dépistage par frottis et maintenant le vaccin pour les plus jeunes.

Cholestérol

Chez l’adolescente entre 11 et 18 ans, la proportion de fumeurs passe de 6 à 50 % et l’âge moyen de la première cigarette est de 14,3 ans. Chez l’adolescente, la pilule EP reste la base de la contraception mais l’interrogatoire doit aussi cibler les facteurs aggravants tels HTA, antécédent familial de maladie coronarienne, hypercholestérolémie.

Il faut vérifier le cholestérol total qui, s’il est supérieur à 2 g/l, doit être complété par le dosage d’HDL et si cette valeur est inférieure à 0,35, préférer une modification du choix contraceptif en utilisant en particulier des progestatifs microdosés.

Ne pas terroriser

Si on dit à cet âge « pilule ou tabac, il faut choisir », c’est la pilule que les jeunes arrêtent pour éviter d’être marginalisées, avec le risque d’interruption volontaire de grossesse. Il est essentiel de ne pas diaboliser et d’arrêter de terroriser, mieux vaut trouver des arguments constructifs, les amenant à trouver elles-mêmes leur solution.

L’ennemi n’est pas l’âge mais le facteur de risque associé. Dans une étude rétrospective suédoise, chez 48 321 femmes de 30 à 49 ans dont 1 761 sous contraception orale, il n’y a pas de risque majoré d’infarctus même après 11 ans de contraception orale [3]. C’est le facteur de risque associé qui est dangereux, le tabac en particulier.

Après 35 ans

Après 35 ans, pilule ou tabac, il faut sûrement choisir. L’arrêt de la pilule impose de trouver une alternative, DIU hormonal ou microprogestatifs, stérilisation Essure. L’arrêt du tabac nécessite une aide au sevrage.

En résumé, le tabagisme augmente l’incidence des accidents artériels qui est multipliée par 10 sous EP au-delà de 35 ans : à cet âge pilule ou tabac, il faut vraiment choisir.

1] Lidegaard O. Smoking and use of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1 999 ; 180 : S 357-63.

[2] Plummer M, Herrero R, Franceschi S, Meijer CJ, Snijders P, Bosch FX. Smoking and cervical cancer: pooled analysis of the IARC multi-centric case--control study. Cancer Causes Control. 2003 ; 14 : 805-14.

[3] Margolis KL, Adami HO, Luo J, Ye W, Weiderpass EA. Prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction among Swedish women. Fertil Steril. 2007 ; 88 : 310-6.

Pas de conflit d’intérêt déclaré.