En mars, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié ses premières recommandations sur le bon usage des opioïdes. Il s'agit d'un texte très transversal, traitant aussi bien de la prise en charge de la douleur que de la prévention des surdoses et du trouble de l'usage, ou encore des produits de substitution. Dans chaque situation, le cas particulier des patients prenant un traitement de substitution des opiacés (TSO) est envisagé.
« Heureusement que nous devons prévenir et non pas guérir, avait expliqué au « Quotidien » le Pr Nicolas Authier, pharmacologue et médecin de la douleur au CHU de Clermont-Ferrand, qui a présidé le groupe de travail. Les pratiques restent sous-optimales, y compris dans le traitement des douleurs chroniques du cancer », la seule indication où les opioïdes en tant qu'antalgiques sont recommandés en première intention. Quant à la prévalence du trouble de l'usage d'opioïde dans le monde, elle serait de 8 % parmi les patients traités pour des douleurs cancéreuses.
Savoir dire « stop »
Les recommandations sont accompagnées de fiches mémo traitant des différentes situations dans lesquelles les opioïdes sont indiqués. Les situations sont au nombre de quatre : traitement de la douleur chronique non cancéreuse, de la douleur aiguë, de celle liée au cancer et le cas particulier de la femme enceinte et allaitante. D'autres fiches sont consacrées au risque de mésusage, aux principes généraux des médicaments opioïdes, à la prévention du trouble de l'usage (hors contexte de traitement de la douleur) et des surdoses, au diagnostic et au traitement du trouble de l'usage.
Les recommandations mettent l'accent sur la nécessité d'éviter la banalisation du recours aux opioïdes et remettent en question le faux sentiment de sécurité procuré par le recours aux opioïdes dits « faibles ».
Autre point pratique : savoir fixer des objectifs réalistes de diminution douloureuse, d'amélioration fonctionnelle ou de qualité de vie. « Il faut savoir arrêter un traitement, et il faut savoir expliquer pourquoi », avait ajouté le Pr Authier. La prescription d’opioïdes, quand elle est nécessaire, doit faire l'objet d'une réévaluation biopsychosociale régulière. La HAS préconise d’ajuster la posologie et de surveiller l’apparition d’effets indésirables. Au-delà de six mois de traitement continu, il est proposé de réduire progressivement les doses, voire d'arrêter le traitement, dans le but de vérifier s'il est toujours justifié.
Prudence dans les douleurs hors cancer
Dans les douleurs non cancéreuses, les antalgiques opioïdes ne doivent être prescrits qu’en dernier recours. Ils peuvent être envisagés dans les lombalgies et les lomboradiculalgies, l’arthrose ou les douleurs neuropathiques mais ne doivent pas être prescrits pour d’autres douleurs musculosquelettiques et des douleurs pelviennes chroniques. De même, il n’est pas recommandé de les utiliser dans le traitement des migraines ou des douleurs nociplastiques.
Quant aux antidotes, les auteurs se positionnent en faveur d'un accès élargi à la naloxone : « Notre recommandation forte est qu'elle puisse être disponible sans ordonnance », avait précisé le spécialiste. Deux formulations sont disponibles en France : l'une injectable (Prenoxad, Ethypharm), disponible sans ordonnance, et l'autre en pulvérisation (Nyxoid, Mundipharma), soumis à prescription.
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