Urologues et oncologues médicaux assistent, depuis peu, à un véritable tournant dans la prise en charge du cancer du rein. De fait, le 30 novembre 2023, la Haute Autorité de Santé (HAS) a octroyé un accès précoce post-AMM à Keytruda (pembrolizumab), cet anticorps anti-PD1 commercialisé par MSD, dans le traitement adjuvant des patients atteints d'un carcinome rénal uniquement à cellules claires, à risque accru de récidive post-néphrectomie ou après une néphrectomie et une résection des lésions métastatiques. L'objectif : réduire le risque de récidive et offrir un espoir de guérison.
De fait, environ la moitié des patients ayant un risque intermédiaire ou élevé de récidive selon les classifications internationales, rechutent dans les cinq ans qui suivent l'intervention chirurgicale. « Cette récidive peut être locale (10 % des patients) ou métastatique (pulmonaire, osseuse, pancréatique…) pour la grande majorité d'entre eux », souligne le Pr Arnaud Méjean, chef du service d’urologie de l’hôpital européen Georges-Pompidou (AP-HP). Par ailleurs, plus la tumeur est grave, plus le risque de récidive et de mortalité est important. Jusqu'à présent, après la néphrectomie, les urologues et les oncologues étaient démunis. « On opérait les patients, mais on n'avait aucun traitement à leur proposer. On les suivait uniquement par le biais d'examens d'imagerie (scanners, IRM…) », note le Pr Méjean.
L'urologue en première ligne
Dès la première réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), avant même d'effectuer la néphrectomie, l'urologue faisant face à une grosse tumeur doit informer les oncologues. La décision de traiter par pembrolizumab ne pourra, toutefois, être prise qu'après l'analyse post-opératoire de la tumeur, sachant que l’immunothérapie doit être débutée dans les trois mois. Après néphrectomie, les patients ayant un faible risque de récidive n'ont pas besoin de traitement adjuvant : la surveillance régulière, à l'aide d'examens d'imagerie, suffit. « Mais lorsque le risque est intermédiaire et a fortiori élevé, le choix d'un traitement par pembrolizumab après chirurgie s'effectue dans le cadre d'une discussion éclairée avec le patient sur les bénéfices et les risques liés à la prise de ce médicament », poursuit-il.
Une survie globale améliorée
L'étude de phase 3 Keynote-564 a inclus près de 1 000 patients ayant subi une néphrectomie pour un cancer du rein localisé, considérés à haut risque de rechute et des patients ayant eu une néphrectomie et ayant été opérés d'une métastase unique dans la même année « L'étude comportait deux bras (placebo versus pembrolizumab). Après 57 mois de suivi, elle a montré une réduction du risque de décès de 38 % chez les patients traités. Le risque de rechute avait également largement diminué. Quant aux effets indésirables (réactions auto-immunes), ils ont touché 18 % des patients », précise la Pr Laurence Albiges oncologue médicale, cheffe du département de médecine oncologique de Gustave-Roussy. La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des patients atteints de cancer du rein au stade localisé. « Au stade métastatique, les traitements reposent sur l'immunothérapie et les antiangiogéniques. Grâce au pembrolizumab, nous pouvons faire le pont entre ces deux stades », conclut la Pr Albiges.
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