Cancers ORL : la thérapeutique progresse

Chirurgie, radiothérapie, thérapies ciblées, les traitements des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) ont évolué ces dernières années. Un état des lieux des progrès accomplis a été donné à l'occasion d'une semaine de sensibilisation, organisée par l'European Head and Neck Society (EHNS) et qui s'est déroulée cette année du 20 au 24 septembre.

Pour les cancers de la tête et du cou, le choix du traitement diffère selon la localisation tumorale (bouche, nasopharynx, oropharynx, hypopharynx ou larynx). Afin d'être moins invasif, il est désormais décidé au cas par cas en fonction des extensions locales du cancer, de la présence de métastases et des comorbidités du patient.

Au stade avancé, les patients bénéficient le plus souvent de thérapies concomitantes (chimiothérapie/radiothérapie) ou séquentielles (chimiothérapie puis radiothérapie). Une chirurgie est nécessaire pour certains cancers. Pour ceux de l'hypopharynx, l'intervention qui consiste à retirer le pharynx et le larynx (pharyngo-laryngectomie) est très invalidante avec une perte définitive de la voix. « Toutefois, ces dernières années, l'essor des voies endoscopiques, moins invasives, et des interventions assistées par robot ont largement amélioré la prise en charge et diminué les séquelles des patients », indique la Pr Béatrix Barry, cheffe de service de chirurgie carcinologique ORL à l’hôpital Bichat (AP-HP) et membre de l’EHNS.

Ganglions sentinelles et lambeaux libres

La chirurgie des cancers ORL est devenue moins mutilante. Les résultats s'améliorent d'un point de vue esthétique. Par exemple, le traitement de référence d'une tumeur de la cavité buccale associe l’exérèse de la tumeur et la réalisation d’un curage ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral en fonction de la localisation de la tumeur primitive. « Pour limiter la morbidité du curage, il est désormais possible de proposer aux patients la technique du ganglion sentinelle, comme cela est effectué dans les cancers cutanés et ceux du sein. Cela évite un curage ganglionnaire avec une cicatrice importante, des potentielles douleurs et des complications postopératoires importantes », note la chirurgienne.

Depuis une dizaine d'années, les reconstructions par lambeaux libres ont démontré leur efficacité, leur fiabilité et leur supériorité par rapport aux lambeaux pédiculés classiques, en particulier pour les tumeurs de la cavité buccale et de l’oropharynx. « Le lambeau pédiculé se caractérise par le fait que le fragment tissulaire reste attaché à ses vaisseaux nourriciers, quand le lambeau libre autologue est, quant à lui, une entité anatomique isolée sur son pédicule vasculaire et transposé en dehors de son site, explique la spécialiste. Cette technique permet de reconstruire la perte de substance en laissant moins de cicatrices visibles et moins de séquelles fonctionnelles, par exemple pour la déglutition en cas de cancer de la gorge. »

Des traitements plus ciblés

Concernant la radiothérapie, là encore, les traitements sont moins agressifs et plus ciblés. « Désormais, tous les centres hospitaliers prenant en charge les cancers de la tête et du cou disposent de radiothérapie par modulation d'intensité (IMRT), précise la Pr Barry. Il s'agit d'une forme de radiothérapie de haute précision, dans laquelle la dose d’irradiation délivrée par chacun des faisceaux est modulée de façon à administrer une dose plus élevée à la tumeur tout en réduisant au minimum l’exposition à l’irradiation des tissus sains environnants. Avec l'IMRT, les séquelles de type manque de salive, difficulté de déglutition et fibrose des tissus sont devenues beaucoup plus rares. »

Les thérapies ciblées et l'immunothérapie sont également utilisées dans les cancers ORL. « Les thérapies ciblées peuvent être une alternative à la chimiothérapie pour des patients fragiles, indique la spécialiste. Elles permettent aux patients en récidive ou au stade métastatique de bénéficier de traitements d'entretien. » Quant à l'immunothérapie, disponible depuis peu dans le traitement des cancers ORL, « elle est surtout proposée comme traitement médical lorsque la chirurgie et la radiothérapie ne sont plus envisageables, poursuit-elle. Elle n'a pas révolutionné la prise en charge : elle ne donne des résultats que chez 20 % des patients actuellement. » L'une des principales pistes de recherche est d'essayer d'identifier des marqueurs tumoraux d'efficacité des traitements. « Cela permettrait de mieux cibler les traitements selon les patients pour une prise en charge personnalisée », espère la Pr Barry.