Les sujets porteurs d’un cancer prostatique ayant progressé sous une nouvelle hormonothérapie (NHT) et présentant des métastases extra-pelviennes ou viscérales ont un mauvais pronostic et peu d’options thérapeutiques, au-delà d’une chimiothérapie. Mais les résultats de l’étude Contact-2, présentés lors de l’Asco-GU, pourraient ouvrir de nouvelles perspectives (1). Dans cet essai comparant une seconde nouvelle hormonothérapie à l’association d’un inhibiteur de tyrosine kinase – le cabozantinib – et d’un anti-PDL1 – l’atézolizumab – cette dernière fait mieux en termes de survie sans progression. Et le bénéfice est retrouvé y compris lors de métastases hépatiques.
ITK + anti-PDL1 versus seconde NHT
L’essai de phase Contact-2 porte sur des patients présentant un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et en progression sous une première ligne de NHT. Les métastases viscérales et/ou extrapelviennes devaient être mesurables, l’état général bon (Ecog 0-1) et les patients être sous déprivation androgénique.
Au total, un peu plus de 500 sujets ont été recrutés et randomisés en deux bras. Un quart présentaient des métastases hépatiques et 20 % avaient été prétraités par chimiothérapie docétaxel. La randomisation a été stratifiée sur la présence ou pas de métastases hépatiques et les antécédents de chimiothérapie.
Ils ont été traités, dans un bras par l’association de cabozantinib (40 mg/j VO) et d’atézolizumab (1 200 mg IV toutes les trois semaines) et, dans l’autre bras, par une seconde NHT (abitérone/prednisone ou enzalutamide).
Le critère primaire est la survie sans progression, évaluée radiologiquement en aveugle avec les critères Recist sur les 400 premiers patients, et la survie totale sur l’ensemble des patients.
Réduction du délai avant progression et tendance à un recul de la mortalité
Au terme d’un suivi médian de 12 mois, la survie médiane sans progression est significativement plus importante dans le bras cabozantinib/atézolizumab : 6,3 versus 4,2 mois (RR = 0,65 [0,50-0,84] ; p = 0,0007). Soit une réduction relative de 35 % du risque de progression ou décès.
Ce bénéfice est retrouvé dans tous les sous-groupes. Il est même encore plus manifeste chez les patients porteurs de métastases hépatiques, chez lesquels le risque de progression ou décès est réduit de plus de moitié (6 vs 2,1 mois ; RR = 0,47 [0,30-0,74]), ainsi que chez les patients prétraités par chimiothérapie, dont le risque est réduit de 45 % (8,8 vs 4,1 mois ; RR = 0,55 [0,32-0,96]).
Enfin, la mortalité tend à reculer. Les données sont encore immatures, mais le risque relatif actuel est en faveur de l’association (RR = 0,79).
Une tolérance très acceptable et guère plus d’arrêts que dans le bras NHT
Les effets indésirables de grade 3-4 ont été plus nombreux dans le bras cabozantinib/atézolizumab, avec un taux de 48 versus 23 % dans le bras NHT. Ils sont dominés par l’hypertension (7 %) et l’anémie (6 %), suivis par la fatigue (4 %) et les diarrhées (4 %). Soient des effets secondaires bien connus, que l’on sait gérer. On n’a d’ailleurs quasiment pas de différence entre les deux bras en termes d’arrêts de traitement, avec 16 % d’arrêts liés aux effets indésirables dans le bras cabozantinib/atézolizumab versus 15 % dans le bras NHT. Enfin, on n’observe pas de différence entre les bras sur les délais avant dégradation de la qualité de vie.
Une nouvelle piste thérapeutique
Dans cette étude, l’association est comparée à une seconde NHT, et non à une chimiothérapie. Mais, souligne l’auteur, aucune étude randomisée n’a mais en évidence de supériorité du docétaxel dans cette situation — après récidive sous l’une des NHT. D’ailleurs, la plupart des essais randomisés en cours dans le cancer prostatique métastatique prennent pour bras contrôle une NHT.
S’il s’agit d’une piste intéressante, il faudra attendre les données en survie totale avant de pouvoir conclure plus nettement sur l’intérêt de cette option thérapeutique.
(1) N Agarwal et al. CONTACT-2: Phase 3 study of cabozantinib (C) plus atézolizumab (A) versus second novel hormonal therapy (NHT) in patients (pts) with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). Asco GU 2024, Abstract 18
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