De nouvelles voies de recherche

LA GRAVITE des cancers de l’ovaire est liée essentiellement au fait qu’ils sont détectés tardivement (stade III ou IV). Malgré des traitements associant chirurgie extensive et chimiothérapie, la survie à 5  ans, tous stades confondus, est d’environ 45 %. Il est donc légitime d’essayer d’améliorer le diagnostic pour une prise en charge adaptée.

Le dépistage du cancer de l’ovaire dans la population générale n’est cependant pas recommandé. Deux études, l’une américaine, l’autre britannique, portant sur des échographies pelviennes systématiques et sur le dosage de CA 125 n’ont pas apporté la preuve du bénéfice de ces examens sur la mortalité, peu de cancers de l’ovaire ayant été détectés.

La découverte dans les années  1990 des gènes BRCA (BReast CAncer) 1 et 2 et leur implication dans l’augmentation du risque de cancer de l’ovaire a contribué à améliorer la connaissance de cette pathologie. On estime que 10 % des cancers ovariens surviennent dans ce contexte de prédisposition génétique associée à une mutation constitutionnelle délétère (MCD) des gènes BRCA 1 et BRCA 2. Chez les femmes ayant une MCD BRCA, une annexectomie prophylactique est conseillée après 40 ans ou, en cas de refus, une surveillance annuelle est proposée avec échographie pelvienne annuelle et dosage du CA 125. L’impact de ces dispositions sur la mortalité n’est toutefois pas encore connu.

Parallèlement, la perspective d’une meilleure connaissance moléculaire des tumeurs ovariennes suscite des espoirs. Actuellement en développement, de nouvelles techniques de biologie pourraient permettre de rechercher, à partir de différents prélèvements (sang, liquide de kyste ou ascite), la présence de marqueurs biologiques précurseurs ou révélateurs de cancer de l’ovaire.

Face à une suspicion clinique ou paraclinique, une biopsie de la tumeur est fondamentale pour une analyse morphologique des tissus tumoraux à la fois tissulaire et cellulaire, voire moléculaire. Elle permet d’affirmer le diagnostic de carcinome ovarien et de préciser le type histologique et le grade histopronostique.

Quatre grands types histologiques de carcinomes de l’ovaire existent : les carcinomes séreux, mucineux, endométrioïdes et à cellules claires. Quant au grade histopronostique, il repose sur trois critères morphologiques : le degré de différenciation, le niveau des atypies cytonucléaires et l’index mitotique. Devant un carcinome ovarien caractérisé sur le plan histologique, il convient actuellement de disposer de certaines données moléculaires pour une prise en charge thérapeutique optimale et identifier les tumeurs pouvant bénéficier d’un traitement spécifique (statut BRCA 1 et 2, caractérisation d’altérations moléculaires somatiques récurrentes [TP53, KRAS, BRAF, PTEN, AKT, etc.]).

Dans ce cadre, les inhibiteurs de PARP (poly-ADP ribose polymérase), qui agissent sur les voies de réparation de l’ADN, apparaissent très prometteurs chez les patientes ayant une tumeur ovarienne BRCA mutée, tout en offrant un profil de tolérance intéressant.

La chimiothérapie intrapéritonéale.

En raison de l’évolution très fréquente (80 % des cas) vers une carcinose péritonéale, on s’intéresse beaucoup actuellement à l’administration intrapéritonéale (IP) des médicaments dans les adénocarcinomes ovariens. Cette modalité permet d’augmenter la dose délivrée directement au site tumoral, tout en conservant un effet systémique grâce aux échanges transpéritonéaux, mais en maîtrisant la toxicité générale. Le paclitaxel et les dérivés du platine sont particulièrement adaptés à ce mode d’administration. Des essais montrent un bénéfice en termes de survie et de récidives, mais beaucoup de questions devront trouver une réponse avant une utilisation en pratique courante.

La réflexion sur ce mode d’administration se complique avec le développement de la chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP). L’hyperthermie potentialise l’effet des agents cytotoxiques, en améliorant leur diffusion, en augmentant leur concentration intracelullaire et en améliorant leur pénétration intratissulaire. Réalisée en peropératoire, avec une forte dose de chimiothérapie maintenue à haute température (41 à 43 °C) pendant 30 à 90 minutes, cette technique permet de traiter la maladie infraclinique résiduelle avant la création d’adhérences, de dépôts de fibrine, sanctuaires de cellules tumorales. Utilisée actuellement pour des maladies péritonéales rares (pseudomyxome et mésothéliome péritonéaux), la CHIP suscite beaucoup d’intérêt dans le traitement de la carcinose péritonéale ovarienne. Il existe beaucoup de publications sur le sujet, mais portant sur de petites séries très hétérogènes, tant sur le choix des modalités techniques que sur celui des traitements et il faudra attendre de disposer d’études prospectives multicentriques pour juger de l’efficacité de ce mode d’administration.

D’après un point presse sur « les nouveautés dans les traitements des cancers de l’ovaire ».