Des traitements prometteurs

AU STADE DE métastases à distance ou bien inopérable, sans chimiothérapie efficace, le pronostic des mélanomes n’avait pas changé depuis trente ans, avec une médiane de survie comprise entre 6 et 9 mois. Mais, récemment, un anticorps monoclonal, l’ipilimumab (BMS), qui inhibe un processus de rétrocontrôle physiologique à la surface des lymphocytes, augmentant la réponse immune antitumorale médiée par les lymphocytes T, a permis d’améliorer la survie de patients atteints de mélanomes avancés et prétraités, de plus de 30 % (augmentation de 3,6 mois de la médiane de survie, étude MDX-020, ASCO 2010). Les effets indésirables sont sévères dans 15 % des cas, mais peuvent être contrôlés. Une autre étude de phase II a montré que l’ipilimumab a une activité en cas de métastase cérébrale (FS Hodi, ASCO 2010).

Les inhibiteurs spécifiques des formes mutées et actives de l’oncogène BRAF (50 % des mélanomes) suscitent également des espoirs. Deux molécules (Plexicon-Roche et GSK) ont donné « des résultats spectaculaires » en phase I avec des taux de réponse de 60 à 70 %. La tolérance paraît bonne, mis à part l’apparition de carcinomes cutanés de novo, généralement peu agressifs, et accessibles à la chirurgie.

Autre piste, les inhibiteurs de KIT (10 % des mélanomes survenant sur peau chroniquement exposée au soleil ou des formes acrolentigineuses ont une mutation activatrice de l’oncogène c-KIT). Un essai de phase II avec l’imatinib a montré un taux de réponse de 20 % et un taux de contrôle de la maladie de 60 %. D’autres inhibiteurs de c-KIT, plus puissants, sont actuellement en évaluation, tel le nilotinib dans le cadre d’un essai national (PHRC), sans compter l’arrivée d’inhibiteurs multikinases plus puissants.

Quant aux antiangiogéniques, ils pourraient être plus efficaces s’ils étaient donnés en association à la chimiothérapie.

Enfin la radiothérapie stéréotaxique (RTS) hypofractionnée a montré son intérêt dans les métastases cérébrales des mélanomes. Le CyberKnife permet aussi la réalisation d’une RTS extracrânienne, y compris dans les organes mobiles. Pour le Dr Xavier Mirabel (Lille), « les premiers résultats indiquent que la RTS robotisée est une nouvelle option thérapeutique peu toxique permettant le contrôle de métastases même volumineuses ».

› Dr M. D.-A.

D’après la session « Cancérologie dermatologique - les mélanomes » présidée par le Pr Céleste Lebbé (hôpital Saint-Louis, Paris).