La neurochirurgie lésionnelle dans les douleurs réfractaires

En cas de douleurs réfractaires liées à un cancer, la neurochirurgie lésionnelle a pour objectif de créer une lésion sélective des voies de la nociception. Elle a connu un premier essor dans les années 1960-1980, parallèlement au développement de la neurophysiologie. Puis le recours à ces gestes a progressivement diminué, pour finalement tomber en désuétude. Mais les traitements médicamenteux ont leurs limites. De nombreuses méthodes neurochirurgicales à visée antalgique peuvent être employées, encore faut-il le faire suffisamment tôt ...

● La drezotomie, de l’acronyme anglo-saxon « DREZ », pour dorsal root entry zone, c’est l’ensemble des interventions effectuées dans la zone s’étendant de la terminaison des racines postérieures aux cornes postérieures de la moelle. Cette interruption des fibres nociceptives crée une anesthésie thermoalgique homolatérale dans le territoire opéré, qui permet d’obtenir une sédation des douleurs dans plus de 50 % des cas, et de supprimer les opioïdes. Les modalités de suivi sont simples. Il faut toutefois mentionner la nécessité d’intervention sous anesthésie générale avec ouverture du canal vertébral. Cette technique ne convient que pour les douleurs de territoire limité, et pas pour les patients en mauvais état général. Enfin, elle induit une thermoanalgésie.

● La myélotomie commissurale postérieure : En 1951, un neurochirurgien autrichien, Bischof, a proposé un trait de refend latéral de chaque côté de la moelle épinière. Puis Laitinen, en 1971, a mis au point une section médiane de la moelle séparant les cordons postérieurs allant jusqu’au-delà du canal épendymaire. Cette intervention a pour objectif la section des fibres thermoalgiques au niveau de leur décussation dans la moelle épinière au voisinage de la commissure blanche ventrale. Ses indications sont les douleurs pelviennes diffuses par excès de nociception et les douleurs des membres inférieurs bilatérales. Efficace à court terme, elle se solde par l’apparition de douleurs neuropathiques et est remplacée par les pompes intrathécales.

● La cordotomie antérolatérale consiste en l’interruption de la voie nociceptive au niveau du faisceau spinothalamique dans le cordon antérolatéral. Elle produit une anesthésie thermoalgique controlatérale. Son indication est la douleur par excès de nociception unilatérale étendue.

● La chirurgie ouverte, sous anesthésie générale, nécessite un abord rachidien limité. La voie percutanée se pratique au niveau cervical sous contrôle radiologique ou scanographique et électrophysiologique. L’efficacité à court terme de la chirurgie ouverte est de l’ordre de 70 %, et celle de la voie percutanée de près de 90 %, puis de 75 % à 6 mois, et de 40 % à 1 an. La technique est simple et rapide. Elle couvre un large territoire et permet la réduction des opioïdes. Le suivi est simple. La chirurgie est possible sous anesthésie locale chez un patient en mauvais état général, mais la technique est délicate. Ses effets ne sont que temporaires (de six à dix-huit mois). Elle induit une thermoanalgésie, et éventuellement des douleurs neuropathiques secondaires.

● La tractotomie mésencéphalique est une interruption de la voie spinothalamique au niveau du mésencéphale, entraînant une anesthésie thermoalgique sélective controlatérale. Ses indications sont les douleurs unilatérales de l’extrémité céphalique et de la partie supérieure du corps. Elle s’applique aux patients dont l’espérance de vie est courte.