La préservation de la fertilité

Le sujet

La situation et les méthodes proposées sont différentes selon que le sujet est un(e) adolescent (e), un adulte jeune en couple ou un adulte jeune célibataire.

De nombreuses inconnues demeurent concernant les conséquences à long terme des chimiothérapies, qui, par ailleurs n’ont pas toutes les mêmes effets sur la fertilité. Chez la femme jeune, le capital folliculaire étant plus important, le risque d’insuffisance ovarienne initiale est moindre, mais ces femmes sont souvent confrontées à des ménopauses précoces.

Méthodes

La production de spermatozoïdes commence à partir de 13-14 ans. La proposition de congélation de sperme chez l’adolescent pubère ou en période péripubertaire peut être difficile psychologiquement. De plus, la qualité du sperme au moment du diagnostic est variable.

Chez la jeune fille, il est possible de proposer la congélation d’ovocytes (rendement faible avec 2 % de grossesse par ovocyte décongelé du fait des difficultés techniques), la congélation d’ovaires, l’utilisation des analogues de la LH-RH, la transposition des ovaires et la désescalade thérapeutique.

La congélation d’ovaires se fait avant chimiothérapie : des fragments d’ovaires prélevés sous cœlioscopie sont congelés. À distance du traitement, ils sont décongelés et greffés dans le pelvis ou au niveau de l’avant-bras en vue d’une FIV. Comme les 2 méthodes précédentes, la congélation d’ovaires est expérimentale. Elle s’adresse aux femmes de moins de 30 ans ayant un capital folliculaire suffisant, essentiellement dans 3 situations : hémopathies malignes, tumeurs solides (sarcomes), tumeur ovarienne frontière. Elle nécessite un consentement éclairé. Elle pose le problème de la réintroduction de cellules malignes lors de la greffe (c'est-à-dire en cas de métastases ovariennes occultes). Elle n’est pas indiquée dans les cancers du sein, l’ablation d’un ovaire étant plus délétère que la chimiothérapie.

Les agonistes de la LH-RH pendant la chimiothérapie : la mise au repos des ovaires et l’absence de recrutement de follicules nouveaux permettraient la préservation de la fertilité. Cette méthode est actuellement non validée compte tenu de la difficulté d’évaluation des résultats : petites séries de patientes, hétérogénéité des séries y compris sur le plan thérapeutique et critère de jugement reposant sur la réapparition des cycles menstruels et non sur la grossesse. Leur utilisation doit entrer dans le cadre d’essais cliniques.

La « désescalade thérapeutique » : la difficulté est l’adaptation des traitements pour préserver la fertilité tout en restant efficace du point de vue carcinologique. Ainsi peuvent être envisagées par exemple, l’annexectomie unilatérale dans certains cancers de l’ovaire débutants, la trachélectomie élargie pour certains cancers du col de l’utérus.

En cas de radiothérapie pelvienne, la transposition ovarienne en dehors des champs d’irradiation est utilisée.

Chez la jeune femme vivant en couple, la congélation d’embryons peut être envisagée ; elle nécessite une assistance médicale à la procréation avec stimulation ovarienne, prélèvement d’ovocytes sous échographie, une fécondation in vitro avec le sperme du conjoint puis congélation de l’embryon. Ceux-ci seront réimplantés dans l’utérus à distance des traitements du cancer. La méthode s’adresse à des couples constitués, nécessite délai et disponibilité et un accompagnement psychologique. Elle pose le problème du risque de retard dans la mise en œuvre de la chimiothérapie, des conséquences de la stimulation de l’ovulation sur le risque de récidive à long terme de certains cancers hormonodépendants et de la tératogénicité éventuelle des produits utilisés. Le rendement est de 20 à 30 % de grossesse par transfert de 3 embryons.

Le don d’ovocytes permet, à distance des traitements du cancer, de restaurer la fertilité en cas de réserve ovarienne faible. Son rendement est de 40 à 50 % de grossesse par transfert de 2 à 3 embryons. En cas d’infertilité masculine associée, reste le recours à l’accueil d’embryons. Le don d’ovocytes est anonyme et gratuit, les ovocytes de la donneuse sont fécondés par les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse (il n’y a donc pas de stimulation hormonale chez la receveuse). Compte tenu des délais d’attente en France, certaines femmes recourent au don d’ovocytes dans d’autres pays d’Europe.

En cas d’hystérectomie ou d’irradiation utérine, une grossesse sera impossible, et le recours à la Gestation pour Autrui (Maternité de Substitution) fait actuellement l’objet d’un débat éthique dans notre pays.

Ces méthodes nécessitent une réflexion multidisciplinaire cohérente, des référentiels adaptés, des équipes d’AMP sensibilisées à ces questions et une information exhaustive de ces jeunes patients et de leurs proches.

D’après la communication du Dr Pascale This, gynécologue, Institut Curie, lors des Entretiens du DOM, organisés par l’Institut Curie avec le soutien de Novartis Oncologie.