La valeur pronostique à très long terme du PSA à 60 ans

« LA QUESTION-CLÉ n’est pas de savoir si un homme est atteint d’un cancer de la prostate, mais de savoir si ce cancer est susceptible de créer une symptomatologie ou de raccourcir sa vie. » C’est en ces termes qu’ Andrew J. Vickers (New York) et coll. introduisent leur étude visant à tenter de donner au dosage du PSA une valeur pronostique sur le très long terme. Grâce aux échantillons de sang prélevés, entre 1981 et 1982, sur une cohorte de Suédois âgés de 60 ans, dont la destinée était connue 25 ans plus tard, une conclusion a pu être obtenue. Il apparaît clairement qu’un individu dont le PSA est ≤ à 1ng/ml à 60 ans porte un risque infime de déclarer un cancer prostatique qui mettra sa vie en danger.

Jusqu’à l’âge de 85 ans.

Les 1 167 individus enrôlés dans cette étude de niche faisaient partie du Malmö Preventive Project. Ils ont été comparés à 3 fois plus de témoins et ont été suivis jusqu’à l’âge de 85 ans. Dans cette cohorte, 35 cancers de la prostate ont été fatals et 43 cancers ont métastasé. Ces deux événements ont été associés avec le taux de PSA établi à l’âge de 60 ans. Une valeur de PSA ≤ 1ng/ml a été jugée de très bon augure. Un tel taux suggère un faible risque de lésion puisque le risque de métastase est de 0,5 % et celui de décès de 0,2 %. Quand le PSA dépassait 2 ng/ml, seulement une minorité des participants a déclaré un cancer mortel, mais 90 % des décès dus à cette tumeur se trouvent dans ce sous-groupe de sujets. Plus précisément 66 % des décès sont survenus parmi les 10 % ayant un PSA › 3,4 ng/ml et 95 % chez ceux au dosage › 1 ng/ml.

Pour les auteurs, l’association entre le PSA à 60 ans et le décès par cancer de la prostate semble plus forte que celle entre le dosage et un cancer détecté par biopsie. « Ce qui suggère que les concentrations en PSA se montrent plus utiles dans la détection des tumeurs à fort potentiel de malignité » écrivent les auteurs.

Cibler les hommes à risque élevé.

Ils ajoutent que leur travail bénéficie de plusieurs points forts. Tout d’abord les participants ont été suivis jusqu’à un âge avancé (nés en 1921, prélevés en 1981-1982, décès relevés fin 2006). Ensuite, quasiment personne n’avait bénéficié de dosage du PSA de son vivant, ce qui évite un biais. Enfin, tous les participants avaient le même âge, donnant aux résultats de l’étude un potentiel d’application immédiat.

Les implications du travail s’orientent, bien sûr vers le dépistage précoce et la chimioprévention de cette tumeur. Passé 60 ans, cibler le dépistage chez les hommes à risque, c’est-à-dire ayant un PSA › 1 ng/ml ferait pencher la balance bénéfice-risque en faveur des bénéfices. En outre, la compliance au dépistage s’en trouverait améliorée chez ces hommes informés des risques qu’ils encourent. Un raisonnement similaire s’applique à la chimioprévention.

Une faiblesse pourtant est relevée dans ce travail : le prélèvement unique. Celà sous-entend que chez les hommes dépistés à la cinquantaine, il existe une surestimation du risque de diagnostic clinique passé les 60 ans.

Ce qui fait dire aux auteurs, en guise de conclusion, qu’au moins la moitié des hommes de 60 ans peuvent être « exemptés » de dépistage ultérieur. Ils ajoutent que les hommes de 60 ans au PSA › 1 ng/ml peuvent être rassurés. « Même s’ils portent un cancer, il est très peu probable qu’il fasse parler de lui durant leur vie et encore moins probable qu’il mette en jeu leur existence ».

Édition avancée en ligne BMJ 2010;341:c4521.