Le débat sur le dépistage du cancer de la prostate devrait cesser

LE TRÈS RÉCENT congrès européen d’urologie qui s’est tenu à Barcelone a fourni des éléments de nature à faire cesser progressivement la polémique sur l’intérêt du dosage systématique du PSA. En effet, comme le rapporte le Pr Arnaud Villers (Lille), le suivi prolongé des patients va très probablement confirmer les bénéfices du dépistage du cancer de la prostate en montrant une baisse de la mortalité, plus importante même que celle prévue.

Mais avant de préciser davantage l’intérêt du dépistage par PSA, il faut en définir le cadre. Ici encore une attitude consensuelle est apparue au congrès. C’est aussi celle de l’Association française d’urologie. « Le dosage doit être proposé annuellement aux hommes à partir de 45 ans, en cas d’antécédents familiaux. La valeur seuil retenue pour adresser le patient en consultation d’urologie est de 4 ng/ml », explique l’urologue. Au-delà de ce taux, le spécialiste évalue l’existence ou non d’un contexte inflammatoire ou infectieux et propose une biopsie prostatique. « Le dosage du PSA libre n’est pas validé comme marqueur de l’indication d’une biopsie. » Pour les hommes sans antécédents entre 55 et 69 ans, le dosage doit être réalisé tous les ans s’il dépasse 1 ng/ml, tous les trois ans s’il reste inférieur à ce seuil. Entre 70 et 75 ans, l’évaluation du PSA est proposée conjointement à l’explication de l’affection, du traitement et de ses conséquences. Enfin, après 75 ans, il n’est pas recommandé de réaliser le dosage.

Consentement verbal du patient.

Un des grands débats actuels repose sur le mode de dépistage. Doit-il être de masse ou individuel ? « Le consensus européen, validé à Barcelone, est clair, le dépistage est individuel. Il entre dans le cadre d’une décision partagée entre le patient et le médecin traitant. À ce dernier de fournir une information sur le rythme du dépistage et sur les perspectives en cas de positivité. Le consentement verbal du patient suffit. La mesure du PSA ne doit pas se faire à l’insu du patient dans le cadre d’un bilan. Il est recommandé aux médecins d’aborder le sujet avec leurs patients de plus de 45 ans. Ce n’est pas au consultant d’en parler ! »

À Barcelone, également, ont été reprécisées les données d’études épidémiologiques, dont celle de l’ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer). «  Certes, elle n’a pas encore permis de conclure à une baisse importante de la mortalité du cancer de la prostate. Mais elle devrait simplifier le débat sur le dépistage par PSA. En effet, il a été rapporté au congrès que le suivi des groupes de patients va très probablement montrer une baisse de la morbimortalité dépassant celle qui était attendue. La réduction du risque de décès atteindrait 40 % en 2011 avec un suivi moyen de onze ans au lieu de neuf ans dans la publication de 2009. » C’est-à-dire une vie sauvée pour 250 personnes dépistées ou pour 14 traitées. Les relevés des registres nationaux, également, montrent une baisse continue des taux de mortalité par cancer de la prostate. Des données incitant largement à dépister la population masculine.

Les hommes sont demandeurs.

À la faveur de résultats aussi encourageants, le Pr Arnauld Villers insiste sur un point : « on ne peut pas ne pas continuer le dépistage. D’un côté, trop d’hommes sont encore vus à un stade avancé de l’affection et de l’autre, les hommes sont demandeurs ». Dès lors les attitudes thérapeutiques évoluent également. La détection de cancers prostatiques à des stades très précoces conduit à des options thérapeutiques moins agressives. « Il devient possible de se contenter d’une surveillance active ou d’un traitement focal. Nous pouvons désormais agir sur la zone tumorale uniquement, par ultrasons focalisés à haute intensité, par photothérapie dynamique, par thermothérapie laser interstitielle ou par cryoablation. »

Conflits d’intérêt du Pr Arnauld Villers : consultant pour GSK sur l’étude REDUCE de chimio-prévention.