Chez les patients ayant un mélanome avancé, la fréquence estimée des métastases cérébrales est de 10 à50%. Pire : les séries autopsiques suggèrent une fréquence de 66%M à 75%.
Après un diagnostic de métastases cérébrales, la médiane de survie n’est que de 4 mois. Les options thérapeutiques sont la chirurgie, la radio-chirurgie stéréotaxique et l’irradiation cérébrale totale. Avec ,dans une série du 686 patients (Fife et coll.), une survie de 9 mois avec la chirurgie qu’il y ait ou non une radiothérapie ; mais une absence de bénéfice en cas d’irradiation cérébrale totale.
Le développement d’agents immuno-modulateurs a ouvert de nouvelles possibilités. Auparavant, on pensait que les traitements immunitaires seraient inefficaces en cas de métastases cérébrales car ne pouvant pas passer la barrière hémato-méningée. Mais on a par la suite montré que les cellules T activées peuvent franchir cette barrière. Raison pour laquelle on a pensé que les traitements destinés à stimuler les cellules T pourraient être efficaces contre les métastases cérébrales du mélanome.
Des études ont montré l’efficacité de l’ipilimumab contre le mélanome avancé. Des administrations compassionnelles ont suggéré l’utilisation de cette molécule contre les métastases cérébrales.
C’est dans ce contexte que Kim Margolin et coll. ont mis en place une étude de phase II destinées à évaluer des façon prospective l’intérêt de l’ipilimumab chez des patients ayant un mélanome avancé avec métastases cérébrales. Les 72 patients de plus de 16 ans inclus dans l’étude ont été répartis dans deux cohortes : la cohorte A comportant 51 patients neurologiquement asymptomatique et ne recevant pas de corticoïdes ; la cohorte B comportant 21 patients symptomatiques et recevant des doses stables de corticoïdes.
Les patients ont reçu à quatre reprises, toutes les trois semaines, 10mg/kg d’ipilimumab I.V. A la suite de quoi, les patients stables à la semaine 24 étaient éligibles pour recevoir en plus 10mg/kg d’ipilimumab toutes les douze semaines. Le critère principal de l’étude était la proportion de patients avec un contrôle de la maladie, défini comme une réponse complète, une réponse partielle ou une maladie stabile au bout de douze semaines.
Résultats : quand l’état cérébral était évalué, 12 patients de la cohorte A (24%) et 2 de la cohorte B (10%) ont atteint le contrôle de la maladie. Par ailleurs, un contrôle extra-cérébral a été observé chez 14 patients de la cohorte A (27%) et 1 de la cohorte B (5%).
Les effet adverses de grade 3 les plus fréquents dans la cohorte A ont été une diarrhée (12%) et une fatigue ; dans la cohorte B, ces effets adverses ont été la déshydratation (10%), l’hypoglycémie (10%) et une augmentation de `l’ASAT (10%).
Dans chaque cohorte, un patient a présenté une confusion de grade 4.
Les effet adverses de nature immunologique de grade 3 les plus fréquentes ont été la diarrhée (12%) et une éruption (2%) dans la cohorte A et une éruption (5%) et une augmentation des ASAT dans la cohorte B. Enfin, un patient de la cohorte A est décédé d’une complication liée au traitement (colite d’origine immunitaire).
L’ipilumumab a une activité chez quelques patients avec mélanome avancé et métastases cérébrales, particulièrement quand ces métastases sont petites et asymptomatiques. Le médicament n’a pas d’effet toxique inattendu dans cette population, concluent les auteurs.
Dr EMMANUEL DE VIEL
The Lancet Oncology, 27 mars 2012.
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