Un marqueur de risque de cancer cutané

LES KÉRATOSES ACTINIQUES (KA) deviennent extrêmement fréquentes à partir d’un certain âge. Elles sont directement, comme leur nom l’indique, la conséquence d’expositions solaires excessives et sont donc à considérer comme un marqueur d’héliodermie ou vieillissement solaire. On peut les considérer comme des lésions précancéreuses et il existe un continuum entre la kératose actinique, le CE in situ et le CE invasif. Cependant leur potentiel évolutif et leur taux de transformation sont difficiles à évaluer, les KA régressant le plus souvent spontanément. Le risque de transformation maligne d’une KA est ainsi très faible puisque vraisemblablement moins d’une KA sur cent se transformera en CE et il est difficile de prévoir quelle lésion est susceptible de se transformer en CE.

Un diagnostic clinique et spécialisé.

Le diagnostic de KA est habituellement clinique, sur la présence de petites lésions kératosiques plus ou moins foncées, légèrement surélevées qui ne se détectent parfois qu’au toucher, siégeant sur les zones exposées au soleil. Leur présence nécessite une consultation auprès d’un dermatologue.

Aucun examen paraclinique n’est nécessaire mais le bilan clinique doit au minimum comporter un examen de toutes les zones découvertes (cuir chevelu, front, joues, pavillon de l’oreille...etc.) à la recherche d’autres kératoses actiniques, de carcinomes cutanés déjà présents ainsi que l’évaluation du phénotype, des autres marqueurs de l’héliodermie et des habitudes vis-à-vis de l’exposition au soleil.

Histologiquement, le diagnostic repose sur la présence d’anomalies de l’architecture épidermique et des altérations des kératinocytes, avec un spectre qui va de la kératose actinique jusqu’au carcinome le plus invasif, en passant par une zone intermédiaire d’incertitude diagnostique, qui est sans conséquence pronostique quant à la prise en charge.

L’examen histologique n’est pas systématique mais devient nécessaire si la lésion paraît excessivement épaisse ou indurée, devant une évolution rapide et ou la persistance de la lésion après traitement afin d’éliminer un carcinome épidermoïde débutant qui nécessitera une prise en charge spécifique.

Un traitement à visée essentiellement esthétique.

Les kératoses peuvent régresser spontanément ; leur traitement n’évite pas la survenue d’autres lésions et n’a pas d’influence démontrée sur la réduction du risque de cancer cutané secondaire. S’il n’y a donc pas d’indication à traiter systématiquement toute KA dans un but de réduction du risque de cancer, il est en revanche justifié de les traiter si elles deviennent gênantes par leur taille, leur épaisseur ou leur caractère inesthétique.

L’exérèse chirurgicale n’est indiquée que pour l’analyse histologique d’une lésion suspecte. Les autres modes de prise en charge sont essentiellement des traitements de surface esthétiques ou de confort, et dépendent du nombre de lésions, de leur localisation, de l’évolution cicatricielle. Le traitement s’adapte au cas par cas. Cryothérapie, laser, électrocoagulation s’adressent plutôt à des lésions éparses, tandis que les topiques sont plutôt à réserver à des lésions multiples sur des surfaces importantes. La photothérapie dynamique permet aussi de traiter plusieurs lésions en même temps et des grandes surfaces avec d’excellents résultats esthétiques. « Mais rappelons que quelle que soit la technique utilisée et ses résultats, le traitement n’est pas définitif et n’empêche la formation de nouvelles lésions », insiste le Pr Richard.

Surveillance et dépistage.

Il faut insister sur la nécessité d’une prévention efficace vis-à-vis du soleil chez une personne ayant présenté des KA, qui doit parallèlement être régulièrement surveillée car à risque de développer un jour un cancer cutané. Le patient devra consulter plus rapidement si une KA répond mal au traitement ou récidive rapidement, si une nouvelle lésion cutanée est plus infiltrée, plus épaisse ou plus large que les autres se développe rapidement ou persiste.

Le médecin généraliste peut aider au repérage des KA et des cancers cutanés sur les zones photoexposées. Un dépistage systématique est également recommandé chez les patients à haut risque comme les transplantés ou ceux sous traitement immunosuppresseur au long cours (chimiothérapie ou biothérapie), les personnes exposées à des carcinogènes cutanés, habituellement très exposées au soleil ou traités par photothérapie, celles ayant un phénotype clair (I/II), surtout s’il existe d’autres facteurs de risque, ainsi qu’en cas d’antécédents de cancers cutanés.

D’après un entretien avec le Pr Marie-Aleth Richard, CHU La Timone, Marseille.