L’une de ces études, l’essai randomisé FACTOR – 64 avait pour objectif de déterminer si, chez un diabétique de longue date, détecter une athérosclérose silencieuse par le coroscanner permet d’améliorer le pronostic. L’essai a inclus 900 patients âgés en moyenne de 60 ans diabétiques de type 1 ou de type 2 (90 % des cas) depuis 3 à 5 ans, sans symptôme clinique de maladie coronaire. L’inclusion a duré 6 ans et le suivi pour la mortalité, l’infarctus et l’angor instable, 4 ans.
Un premier groupe de 450 patients a eu une prise en charge classique et un second groupe également de 450 patients, un coroscanner sans injection en vue d’établir un score calcique. En fonction des résultats du coroscanner, ces 450 patients ont été divisés en quatre sous-groupes : un avec des artères normales, un avec des sténoses et un score calcique modéré (ces deux sous-groupes n’ont pas eu de recommandations particulières), un avec des calcifications importantes ou des sténoses de 50 à 70 % (il leur a été recommandé de faire un test fonctionnel au choix), enfin un sous-groupe de patients avec une sténose significative sur une artère proximale, qui ont eu une coronarographie.
Chez les patients présentant des sténoses modérées ou importantes, les cibles thérapeutiques ont été resserrées afin d’arriver à une HbA1c ‹ à 5 %, un LDL ‹ 1 g/l et une pression artérielle‹130 mmHg. « Un traitement plus agressif a ainsi été recommandé dans 70 % des cas. Pourtant, cela n’a eu aucune influence sur le pronostic, hormis sur l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les auteurs ont conclu que chez des patients asymptomatiques ayant un diabète depuis plusieurs années, moduler la prise en charge en fonction des résultats d’un coroscanner n’apporte pas de bénéfice clinique. Le coroscanner ne permet donc pas d’améliorer la prise en charge du diabétique. Ce constat est néanmoins tempéré par le suivi limité à 4 ans et l’absence de modulation du traitement antiplaquettaires dans cette étude » note le Pr Schiele.
Le coroscanner comme alternative aux examens usuels
L’étude PROMISE a porté sur des patients décrivant des signes compatibles avec un angor stable. Dans ce cas, les recommandations sont d’établir la probabilité d’une sténose coronaire en tenant compte du caractère typique ou non des symptômes, de l’âge et du sexe du patient. Lorsque cette probabilité est très élevée, une coronarographie est indiquée. En cas de probabilité faible, il ne faut rien faire. En cas de probabilité intermédiaire, un test fonctionnel est indiqué (scintigraphie, échographie de stress ou un test d’effort).
Dans l’étude PROMISE sur 10 000 patients en probabilité intermédiaire, suivi pendant 42 mois, un groupe a eu un coroscanner, l’autre un examen fonctionnel usuel (scintigraphie myocardique dans 67 % des cas, échocardiographie de stress dans 29 % ou épreuve d’effort dans 10 % des cas). Dans le groupe « anatomique » (avec coroscanner), les patients ont eu plus de coronarographies et d’angioplasties que suivant la stratégie « fonctionnelle », mais cela n’a pas eu d’influence sur l’évolution clinique. « Dans cette étude, les deux stratégies font finalement jeu égal. Les coûts sont comparables ainsi que le degré d’irradiation. On peut donc voir dans le coroscanner une stratégie alternative à disposition du cardiologue. Seul bémol : il y a eu davantage d’angioplasties dans le groupe anatomique, ce qui suggère un risque de revascularisation en excès. L’utilisation de la mesure de réserve coronaire avant revascularisation aurait permis de mieux justifier ces gestes. À l’inverse, il y a eu moins de coronarographie blanche (sans sténose) dans le groupe anatomique, ce qui plaide pour une meilleure spécificité du coroscanner » conclut le Pr Schiele.
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