Après la série d’essais contrôlés de la décennie 2010 évaluant contre placebo la sécurité cardiovasculaire (CV) des inhibiteurs de la DPP4 (iDPP4), de la SGLT2 (gliflozines) et des agonistes des récepteurs au GLP1 (ar-GLP1), de nouvelles recommandations sont récemment parues dans le DT2. Prenant en compte les résultats de ces études, elles changent radicalement la prise en charge, et sont à la fois essentielles, claires et simples. Le cardiologue doit en connaître les principes.
Elles ont été publiées en septembre 2022 (1) sous forme d’un consensus des sociétés savantes de diabétologie, nord-américaine (ADA) et européenne (EASD), et reprises en janvier 2023 dans les recommandations de l’ADA (2).
Un principe, quatre piliers, deux voies
La prise en charge du diabète repose sur un principe fondamental : réduire ses complications associées. Pour cela, il existe quatre piliers : la prise en charge de la glycémie, de la pression artérielle, des paramètres lipidiques, et l’utilisation des traitements réduisant les complications CV et rénales. La démarche repose sur deux voies prioritaires non mutuellement exclusives : réduire le risque CV et/ou diminuer la glycémie ou le poids.
La priorité est ainsi de réduire le risque CV dans quatre situations cliniques :
- Prévention CV secondaire ;
- Patients à risque CV élevé : âgés de 55 ans ou plus et ayant au moins deux facteurs de risque CV (hypertension artérielle, tabac, dyslipidémie, obésité…)
- Insuffisance cardiaque, quelle que soit la valeur de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ;
- Maladie rénale chronique (MRC) : débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/m² ou protéinurie définie par un rapport albuminurie/créatininurie (RAC) supérieur à 30 mg/g.
Dans ces quatre cas, les stratégies thérapeutiques proposées doivent l’être indépendamment de la valeur de l’HbA1c et que le patient reçoive, ou non, de la metformine. Chez les deux premiers types de patients, il faut prescrire soit un ar-GLP1, soit une gliflozine. Si l’HbA1c n’est pas à la cible après l’un des deux traitements, il faut ajouter l’autre classe thérapeutique. Dans les deux dernières situations cliniques, il convient de prescrire une gliflozine dès lors que le DFG est supérieur à 20 ml/min/m², et de la maintenir jusqu’à la dialyse ou la transplantation rénale. En cas de MRC et de contre-indication ou d’intolérance aux gliflozines, un ar-GLP1 doit être envisagé.
Lorsque la priorité est de réduire la glycémie ou le poids, il est préconisé d’avoir recours aux traitements les plus efficaces sur ces objectifs, en évitant ceux pouvant induire des hypoglycémies. Ainsi, trois options permettent de réduire en priorité la glycémie : la metformine, une association d’antidiabétiques, ou un ar-GLP1. Selon les recommandations, les ar-GLP1 sont les plus efficaces pour diminuer aussi bien la glycémie que le poids.
Des remises en cause
Par rapport aux précédentes recommandations, il y a donc de nombreuses remises en cause. La metformine ne fait plus partie des traitements de première intention, mais reste une option possible lorsque l’objectif prioritaire est de diminuer la glycémie. Les ar-GLP1 et les gliflozines, à proposer que le patient reçoive ou non de la metformine, deviennent des traitements de première intention dans quatre situations cliniques. Ils doivent être prescrits indépendamment de l’HbA1c, qui n’est donc pas la priorité quand l’objectif est de réduire le risque CV (quelle que soit la situation clinique). Mais elle le redevient une fois les traitements bénéfiques prescrits, si la valeur cible n’est pas atteinte. Corrélativement, une HbA1c à la cible sous d’autres traitements du diabète ne peut constituer un prétexte à ne pas proposer un ar-GLP1 ou une gliflozine. Si l’HbA1c est ou arrive à la cible avec ces traitements, les autres classes thérapeutiques pourraient avoir une diminution de leur dose, voire un arrêt de leur prescription. Ainsi, un patient pourrait recevoir uniquement un ar-GLP1 ou une gliflozine (ou les deux), sans autre traitement antidiabétique, en cas d’HbA1c à la cible.
L’utilisation des sulfamides, des glinides et de l’insuline est reléguée après les ar-GLP1, les gliflozines et la metformine, en raison de l’induction d’hypoglycémies ou d’augmentation du poids. Ce ne sont donc des traitements ni de première, ni de deuxième intention. D’ailleurs selon les recommandations, l’introduction ou l’augmentation des doses de l’insuline ne doit être envisagée qu’après proposition d’un ar-GLP1. Enfin, les iDPP4 sont relégués à une niche : le sujet âgé nécessitant exclusivement une diminution de la glycémie, sans risque d’effets indésirables.
Elsan clinique Villette, Dunkerque
(1) Davies MJ et al. Diabetologia 2022;65(12):1925-66
(2) ElSayed NA et al. Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S140-S157
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