Quel bilan cardiaque avant chirurgie ?

Examens à réaliser, gestion des traitements et prise en charge préalable à la chirurgie, la gestion du risque cardiovasculaire (CV) en préopératoire (évaluation, conduite à tenir) a été actualisée par la Société européenne de cardiologie (ESC). Les patients doivent être parfaitement informés et impliqués dans les décisions.

Il est rappelé que la place des examens complémentaires (dosage des biomarqueurs, imagerie et tests fonctionnels) dépend à la fois du risque du patient et du geste opératoire. Pour évaluer le risque du patient, l’ESC ne recommande pas un score particulier, mais préconise de se baser sur l’âge, ses facteurs de risque (FDR) et l’existence ou non d'antécédents (ATCD) CV.

Quant au risque chirurgical, il est stratifié selon la probabilité de survenue d’une complication CV sévère dans les 30  jours suivant l’intervention : il est faible en dessous de 1 % (chirurgie du genou), intermédiaire de 1 à 5 % (greffe de rein) et élevé au-delà de 5 % (greffe de poumon).

Des cas de figure multiples

Avant une chirurgie à risque bas ou modéré, un bilan paraclinique n’est pas nécessaire chez les moins de 65 ans sans FDR, ni ATCD CV. Avant une chirurgie non cardiaque à haut risque, entre 45 et 65 ans, il est recommandé de réaliser un électrocardiogramme (ECG) et le dosage de la troponine. Chez les plus de 65 ans avant une chirurgie à bas risque, un bilan n'est pas nécessaire, même en cas de FDR ou d'ATCD CV ; mais dès que le risque devient intermédiaire ou élevé, il est indispensable de réaliser un ECG, le dosage du BNP et du NT-proBNP, ainsi qu’une évaluation fonctionnelle. En cas de maladie CV et de chirurgie à haut risque, une consultation cardiologique et une décision multidisciplinaire s’imposent. S'il existe des FDR ou une pathologie CV, le dosage de la troponine est nécessaire en préopératoire et en périopératoire.

En présence de FDR ou de pathologie CV lors d’une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé, l'arrêt du tabac est conseillé plus de quatre semaines avant l'intervention. Il est recommandé de contrôler l’insuffisance cardiaque (IC), l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et le diabète. Une anémie éventuelle est à corriger.

Selon les situations, les traitements anticoagulants et antithrombotiques seront à interrompre ou à poursuivre en pré- et en postopératoire, le patient doit en être bien informé. Quant à l’arrêt des inhibiteurs de P2Y12, il dépend du temps écoulé depuis leur instauration. Le passage des anticoagulants à l’héparine se justifie si la personne, ou la chirurgie, est à haut risque thrombotique.

L’instauration d’un bêtabloquant en périopératoire n’est pas recommandée. En l’absence d’IC, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone seront arrêtés le jour de l’intervention pour éviter une hypotension périopératoire. Les inhibiteurs de SGLT2 seront interrompus au moins trois jours avant une intervention à risque intermédiaire ou élevé.

Les patients ayant une arythmie font l’objet d’un bilan préopératoire, et le traitement doit être poursuivi. Les pacemakers et les défibrillateurs automatiques implantables sont évalués, avec une reprogrammation si nécessaire.

Chez les patients coronariens, la décision d'un examen invasif ou d'une revascularisation (stents ou pontage) avant une intervention est individualisée. En cas de rétrécissement aortique, selon la sévérité et les symptômes, on peut être amené à proposer une réparation valvulaire. En cas d’insuffisance mitrale sévère, il faut envisager un remplacement valvulaire. Un nouveau chapitre est consacré à la prise en charge des symptômes d’apparition récente (souffle, angor, dyspnée).

S. Halvorsen et al, 2022 Eur Heart J. (2022) 00, 1–99