Arrêt du traitement anti-rejet chez 8 transplantés rénaux

ON LE SAIT, les receveurs d’un greffon rénal nécessitent un traitement immunosuppresseur au long cours pour prévenir le rejet. Mais ce traitement est source de complications importantes : risque de maladies cardiaques, d’infections, de cancers et de diabète. Et, malgré ce traitement, il peut se produire un rejet chronique avec perte progressive de la fonction du greffon. On cherche donc le moyen d’arrêter le traitement anti-rejet. L’induction d’une tolérance immunitaire a permis d’y arriver dans des essais cliniques pilotes fondés sur des modèles précliniques combinant transplantation d’organe et greffe de cellules souches hématopoïétiques.

C’est dans ce contexte que des Californiens (John Scandling et coll., Stanford) ont conduit une étude « preuve du concept » chez 12 patients recevant un greffon rénal HLA compatible.

CD34+ et irradiation.

Ces sujets ont reçu : une perfusion cellulaire hautement enrichie en progéniteurs hématopoïétiques CD34+ mélangés à des cellules CD3+ ; ainsi qu’un régime de conditionnement par irradiation lymphoïde totale et anticorps anti-cellules T.

En pratique, les patients ont reçu 10 doses d’irradiation lymphoïde totale (80 à 120 cGy) ciblées sur les ganglions lymphatiques, la rate et le thymus ; et 5 doses de sérum anti-thymocytes de lapin pendant les dix premiers jours après la greffe rénale.

La durée de l’hospitalisation en chirurgie a été de 4 à 7 jours. Aucun des patients n’a été réhospitalisé pour une infection virale ou opportuniste.

Les cellules CD34+ des donneurs (5x10⁶ à 16x10⁶/kg de poids corporel) et des cellules T (1x10⁶ à 10x10⁶ par kg) ont été injectées par voie intraveineuse à J11 en ambulatoire.

Tous les patients ont reçu du mycophénolate mofétil (2 g/j après la perfusion cellulaire) pendant un mois et de la ciclosporine à partir de J0 et pour une durée minimale de six mois.

La ciclosporine a été arrêtée de 6 à 17 mois après la transplantation, cela tant que le chimérisme persistait au moins six mois et tant qu’il n’y avait pas de réaction du greffon contre l’hôte, de rejet clinique ou de rejet sur les biopsies.

Suivi de 12 à 36 mois.

Chez 8 patients, les médicaments anti-rejet ont été arrêtés et les patients ont été suivis pendant de 12 à 36 mois, sans que l’on observe d’épisodes de rejet. Il n’y avait pas de signe de rejet chronique ou de lésion du greffon, selon les indications de la clairance de la créatinine, de la protéinurie et du score histologique d’atrophie tubulaire, de fibrose et de lésion sur les biopsies de surveillance réalisées entre 6 et 18 mois après l’arrêt du traitement.

Chez quatre des patients a été faite une « Mixed Leucocyte Reaction » (mise en présence des lymphocytes du donneur et du receveur) qui a montré l’absence de réponse.

Le patient 1, qui avait arrêté son traitement depuis trois ans, a fait une mort subite à l’effort quatre mois après un infarctus du myocarde.

Quatre des 12 patients ont continué à recevoir un traitement immunosuppresseur en raison :

- de la récurrence d’une glomérulosclérose segmentaire et focale chez un patient ;

- d’épisodes de rejet lors de la réduction des doses de ciclosporine chez les trois autres.

« En conclusion, la majorité des patients ont été capables d’arrêter les médicaments anti-rejet et tous les patients avaient une excellente fonction de leur greffon à la dernière visite. Nous sommes en train d’appliquer le protocole à des patients qui présentent une incompatibilité pour un haplotype HLA », soulignent les auteurs.

John Scandling et coll. New England Journal of Medicine du 6 octobre 2011 pp. 1359-1360.