Arthroplasties des membres inférieurs : de la RAAC à l’ambulatoire

L’évolution des pratiques en chirurgie orthopédique a connu un tournant, il y a quelques années, grâce à l’échographie qui a permis de faire un bond en avant dans le traitement de la douleur en postopératoire. « Nous avons pu pratiquer des anesthésies locorégionales échoguidées », explique le Dr Christophe Rabuel, anesthésiste à l’hôpital Lariboisière. « La deuxième révolution a été apportée par la mise en place de la RAAC. »

La préparation du patient, son information, la chirurgie mini-invasive, l’absence de drainage, la diminution des saignements, l’analgésie multimodale et une meilleure prise en charge de la douleur permettent d’améliorer le pronostic des patients qui présentent moins de complications. La durée d’hospitalisation est raccourcie sous couvert d’un bon suivi du patient en postopératoire. « La RAAC a été introduite en septembre 2016 à l’hôpital Lariboisière. Une équipe pluridisciplinaire prend en charge le patient du début à la fin du suivi à domicile, suivant un programme bien défini à chaque étape », ajoute le Dr Christophe Rabuel. L’infirmière de coordination devient l’interlocutrice privilégiée du patient pour lui expliquer ce qui va se passer et lui donner confiance.

La préparation à l’intervention

La consultation en anesthésie est particulièrement importante pour détecter une éventuelle dénutrition ou une anémie. Cette dernière, même faible peut nécessiter une transfusion après l’intervention, diminuant ainsi les chances pour le patient de récupérer rapidement. « L’anémie par carence martiale est la plus fréquente. On la corrige par des injections de fer et d’EPO en préopératoire. Il faut que le patient arrive à l’intervention avec un taux supérieur à 13 g/dl d’hémoglobine, déclare le Dr Christophe Rabuel. En utilisant en plus, l’acide tranexamique en periopératoire, on diminue très fortement les saignements et le taux de transfusion. Le patient récupère plus vite. Moins fatigué, il est plus actif dès le lendemain ».

Pour le traitement de la douleur, le recours aux morphiniques est limité autant que possible. Si besoin, on choisit plutôt des morphiniques par voie orale et des formes à libération immédiate. L’association aux AINS permet de diminuer la consommation de morphiniques. « Quant à l’anesthésie en elle-même, grâce à l’échographie, on peut cibler uniquement le nerf sensitif avec absence de bloc moteur ce qui facilite la reprise immédiate de la marche ». L’administration de dexaméthasone qui donne « un coup de fouet » participe également à une meilleure récupération.

Les pratiques de la RAAC peuvent être adaptées à tous les profils de patients : il n’y a pas de contre-indication. Ceux qui en tirent le plus de bénéfice sont notamment les patients les plus fragiles qui auront moins de complications.

Le passage à l’ambulatoire

Grâce à la RAAC, le Dr Christophe Rabuel estime qu’entre 2016 et fin 2020, la durée de séjour en chirurgie orthopédique a globalement diminué de deux jours. « Grâce à cette expertise, et compte tenu de la crise sanitaire, nous avons réalisé en septembre 2020 des prothèses de hanche en ambulatoire, puis en décembre 2020, des prothèses de genou avec des résultats très satisfaisants. Nous constatons au bout de trois mois que l’expérience est positive », souligne l’anesthésiste.

À la sortie, les patients opérés du genou ont des cathéters périnerveux. Leur surveillance se fait à domicile de la même manière qu’à l’hôpital. Le patient se sent en confiance : il a toujours une personne vers qui se tourner à la moindre question.