Hallux valgus : les techniques opératoires évoluent

La genèse de l’hallux valgus est mieux comprise depuis une dizaine d’années. Pour l’Académie nationale de chirurgie, cela doit faire évoluer les pratiques chirurgicales. Déviation du gros orteil vers l'extérieur, cette pathologie débute, le plus souvent, à partir de 40 ans et s'aggrave avec l'âge. Environ 10 à 15 % de la population sont concernés.

L'hallux valgus est lié à une malformation : il se déclare lorsqu'il existe une dystrophie de la tête du premier métatarsien. « Les patients ne sont pas responsables de cette pathologie comme nous l'avons longtemps pensé. Le port de talons hauts par exemple peut, certes, aggraver l'hallux valgus mais il n'est pas à l'origine de cette déformation du pied », souligne le Dr Jean-Yves Coillard, chirurgien orthopédiste à Lyon, membre de l’Académie nationale de chirurgie.

Avant 2010, le processus de formation de l'hallux valgus était mal connu. La pathologie ne pouvait alors être traitée de façon optimale. Quant aux taux de récidives, il était très élevé, de l’ordre de 75 % à dix ans de l'intervention chirurgicale, de plus de 50 % à cinq ans (contre 30 %, aujourd'hui), selon la littérature internationale.

Depuis une dizaine d'années, les études scientifiques sont unanimes : « C'est bien la déformation de la tête métatarsienne en valgus et en pronation qui entraîne le gros orteil sur le côté », précise le Dr Coillard. Cette connaissance de l'origine de l'hallux valgus modifie l'approche chirurgicale. De fait, la correction du valgus ne suffit pas. « Il y a longtemps, on réséquait légèrement l'os au niveau de l’angulation. Et, plus récemment, on ne faisait que pousser latéralement la tête du premier métatarsien », précise t-il. Or, si ce geste permet de fermer l'angle entre le premier et le deuxième métatarsien, il ne prend pas en compte la dystrophie du premier métatarsien, d'où les récidives post-chirurgicales importantes.

Corriger le valgus et la rotation du premier métatarsien

« Dans 90 % des cas, il existe une malformation : un vice architectural du pied. Une fois que l'on a mis en évidence ce vice, nous devons corriger la bascule latérale (le valgus) par ostéotomie, quelle que soit la technique initiale choisie, pour réduire la rotation interne du métatarsien (pronation) », explique l’orthopédiste. Dans ces conditions, la chirurgie de l'hallux valgus devient globale.

De fait, les travaux de son équipe (en cours de publication ) ont démontré qu'il existe bien des composantes de torsion du premier rayon de l’avant-pied. « Celles-ci n'étaient, jusqu'à présent, pas prises en compte dans la correction de l'hallux valgus », note le Dr Coillard. Le chirurgien doit ainsi corriger ces malpositions dans les trois dimensions. « Ces nouvelles pratiques chirurgicales sont déjà effectuées par certains chirurgiens en France. Car des études antérieures, mais de niveau de preuve moindre, en ont montré l'intérêt », précise-t-il.

Une chirurgie mini-invasive

En parallèle, depuis plusieurs années, le traitement chirurgical de l’hallux valgus a considérablement changé. Avant, les déformations du pied étaient corrigées grâce à la chirurgie des parties molles (tendons, ligaments...). Aujourd’hui, les chirurgiens privilégient les ostéotomies. Cette adaptation de la technique opératoire de l’hallux valgus est plus efficace : elle permet une restauration de l’architecture du pied et donc, une amélioration considérable des résultats à long terme. « Enfin, côté technique, la chirurgie à ciel ouvert, où le praticien réalise une grande incision de 10-12 cm, a tendance à être délaissée », précise le Pr Olivier Jardé, président de l'Académie nationale de chirurgie. L’intervention peut être réalisée de façon mini-invasive ou percutanée : elle se pratique alors à travers la peau grâce à deux ou trois mini incisions ou, le plus souvent, par mini abords.