Le laser Excimer, une routine ?

PAR LE Dr LAURENT GAUTHIER*

DEPUIS 1990, date de l’installation des premiers lasers Excimer en France, beaucoup d’eau a coulé sous les ponts. Le nombre d’appareils est passé de moins d’une dizaine à environ 130 unités en 2009. La plupart des centres ne possèdent qu’un seul laser, quelques-uns, en particulier parisiens, au sein desquels de nombreux opérateurs pratiquent, ont jusqu’à trois ou quatre lasers Excimer.

Le nombre annuel de procédures n’est pas parfaitement connu, mais, selon les estimations admises, il serait de l’ordre de 120 000 à 140 000.

Les deux techniques les plus utilisées sont la PKR et le Lasik.

Il y a quelques années, l’extinction de la PKR au profit du Lasik était annoncée, mais ce n’a pas été le cas, essentiellement pour deux raisons :

– la crainte des ectasies post-Lasik, qui, si elles sont de plus en plus rares en raison du raffinement des examens préopératoires et de l’attention particulière que l’on porte à ces derniers, n’en demeurent pas moins une complication redoutée. En effet, dans le contexte du judiciarisation de notre profession, la notion d’importance du préjudice (et donc de son indemnisation) prévaut à la fréquence de ces complications ;

– la concentration des actes a été plus faible que prévu, puisqu’environ 72 % des praticiens interrogés par le Dr R. Gold (Safir 2009) déclarent réaliser moins de cent procédures par an. Les faibles volumes opératoires favorisent la PKR au détriment du Lasik. Cette dilution des actes a été rendue possible par l’apparition des centres ouverts destinés à de nombreux opérateurs qui n’auraient pas eu accès à ces techniques dans d’autres circonstances.

La nature de l’activité a évolué.

On a assisté à une augmentation relative du nombre de patients opérés d’hypermétropie (essentiellement en Lasik pour cette population), tandis que le nombre de patients opérés de myopie est, lui, stable, voire en régression (nombre de chirurgies réfractives stable avec augmentation des hypermétropes).

Parallèlement on observe une généralisation des chirurgies bilatérales essentiellement en Lasik, que déclarent pratiquer environ 90 % des chirurgiens (R. Gold Safir 2009).

Dans les années 2000, il était composé de plus de 80 % de lasers Bausch & Lomb et Nidek. En 2009, la part relative de ces deux sociétés a diminué avec l’apparition d’un nombre significatif de lasers Wavelight (Allegretto).

Les types de traitement ont considérablement évolué, vers des traitements générant beaucoup moins d’effets secondaires, en particulier nocturnes. Ces traitements « aberration free » ont été inclus en fonction de l’offre commerciale, soit : dans des traitements liés à l’aberrométrie (paiement à la procédure) ou dans des traitements asphériques prolates sans paiement à l’acte.

Les « eye trackers » se sont généralisés ; ils sont aujourd’hui tous de type infrarouge. Les « eye trackers » contrôlant la rotation du globe oculaire commencent à être installés, mais ils présentent encore d’importantes limitations d’utilisation et sont probablement extrêmement perfectibles.

Le champ d’action du traitement laser s’est étendu grâce à ces nouveaux profils de traitement avec recul proportionnel des implants phaques réservés à des amétropies plus fortes ou des cornées pathologiques.

La PKR peut dorénavant être pratiquée sur des amétropies plus importantes grâce à l’utilisation de la mytomicine qui, malgré des études non complètement convergentes, ne semble pas montrer de signes importants de toxicité.

Les plateaux techniques d’exploration se sont renforcés, avec diffusion des topographes d’élévation qui, pour certains, pourraient donner des renseignements plus précoces sur des cornées « kératocône suspect », cet élément reste discuté.

Le laser Femtoseconde a pris des parts de marché importantes puisqu’une quarantaine de centres s’en sont dotés. Il s’agit essentiellement de centres ouverts avec multiples opérateurs, sûrement rassurés par cette technique. La majorité des lasers Femtoseconde installés à ce jour sont de type Intralase.

Les microkératomes équipent toujours plus de la moitié des centres avec une évolution vers des capots plus fins (entre 100 et 120 µ). Le parc de microkératomes s’est aussi modifié avec une augmentation relative de l’utilisation des appareils de type Moria, en particulier le SBK One Use Plus.

Les chaînes.

La France connaît une évolution un peu atypique : dans un grand nombre de pays européens, des chaînes de chirurgie réfractive se sont installées.

Ces chaînes utilisent massivement la publicité et la notoriété de la marque dépasse très largement celle du chirurgien (dont le nom est parfois inconnu du patient).

La législation française (déontologie) qui prohibe toute « publicité directe ou indirecte » limite considérablement cette pratique. Même si les centres ont une certaine capacité de communication, celle-ci reste infiniment inférieure à celle pratiquée dans les pays où un exercice commercial de la médecine est autorisé.

* Saint-Jean-de-Luz