Depuis plus d’un demi-siècle, le traitement chirurgical des fractures du fémur distal s’est imposé, ce afin de minimiser l’hypothèque fonctionnelle que de telles fractures font peser sur l’articulation du genou. Au début, la chirurgie de ces fractures consistait en une fixation interne la plus solide possible des fragments fracturés préalablement réduits sous contrôle de la vue. Cette exposition de la fracture pouvait parfois s’accompagner d’incidents évolutifs indésirables.
Une approche novatrice
Afin de limiter les éventuelles complications (raideur, infection et pseudarthrose), ces techniques ont évolué pour mieux respecter les parties molles. On tente de maintenir un environnement biologique favorisant la consolidation, et de diminuer la fibrose musculaire cicatricielle, afin de récupérer ainsi des amplitudes articulaires et de la force. Ces objectifs fonctionnels prévalent largement sur d’éventuels souhaits cosmétiques de limitation de la longueur de la cicatrice.
Un arsenal modernisé
Bien éprouvées biologiquement, l’enclouage centromédullaire rétrograde et les plaques insérées en percutané, ne s’adressent qu’à la partie métaphysaire de la fracture, se contentant de maintenir les axes et la longueur sans viser une réduction anatomique. Le contrôle radioscopique peropératoire est indispensable.
À l’opposé, la réduction de la composante articulaire, si elle existe, doit être parfaite et le plus souvent réalisée à ciel ouvert. Ceci permet d’utiliser des implants longs, protégeant tout le segment osseux en causant peu de lésions musculaires.
Une fixation adaptée aux lésions
L’enclouage peut s’avérer impossible si le canal médullaire est obstrué ou déformé. Ainsi, toutes les prothèses de genou ne peuvent s’accommoder du clou. Par ailleurs, la présence d’un implant à la hanche fera privilégier une plaque recouvrante, afin d’éviter un pic de contrainte entre deux implants endomédullaires.
On peut améliorer l’alignement fracturaire par manipulations externes ou recours à des éléments ancillaires. Le bon positionnement des implants est primordial afin d’éviter des saillies articulaires susceptibles de léser la patella, le ligament croisé antérieur ou le ménisque interne.
Des résultats reproductibles
L’expérience des chirurgiens, l’évaluation individuelle personnalisée de la fracture et la connaissance des limites des implants sont autant d’éléments fondamentaux qui expliquent des résultats contradictoires. Ils apparaissent entre les petites séries monocentriques et les grandes multicentriques, avec des équipes chirurgicales ayant une pratique plus ou moins importante. La rotation demeure un des éléments les plus difficiles à apprécier à foyer fermé.
Pour les fractures articulaires partielles, l’arthroscopie n’a pas encore conquis la place qu’elle a acquise pour le traitement des fractures du tibia proximal.
D’après la conférence d’enseignement ou la Table Ronde des Prs et Drs Guy Piétu (Praticien hospitalier, clinique chirurgicale orthopédique et traumatologique. CHU de Nantes), Mathieu Ehlinger (Professeur des universités, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Strasbourg)
Maintien des connaissances et des compétences
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