Un seul mot : simplifier

Seul pays à recommander encore la préparation cutanée en quatre temps, la France tend vers une simplification : en effet, ce processus plus long et plus coûteux n’a pas apporté la preuve de sa supériorité comparativement à l’antisepsie cutanée avec un soluté de type chlorhexidine alcoolique d’une concentration supérieure à 0,5 %.

Actuellement, un libre choix de la préparation cutanée

Les infections du site opératoire représentent la première cause d’infections liées aux soins, entraînant des coûts directs (antibiothérapie, hospitalisation prolongée) et indirects – arrêts maladies, séquelles, etc. – très élevés. Elles justifient donc la mise en place de mesures de prévention, essentielles. Pendant des années, on a préconisé dans notre pays, une préparation cutanée en quatre temps, avec lavage au savon antiseptique de la zone opératoire, rinçage avec des compresses et de l’eau stérile, séchage avec des compresses stériles avant application de l’antiseptique.

Or certaines de ces mesures ont déjà été simplifiées : « par exemple, plutôt qu’une douche à l’antiseptique pas toujours bien acceptée par les patients, on préconise désormais une douche pré opératoire au savon standard. Et pour la préparation cutanée au bloc opératoire, les recommandations d’octobre 2013, laissent le choix à l’équipe, de recourir soit à une préparation en quatre temps (notamment en cas de peau macroscopiquement souillée, mais sans que cela repose sur des études), soit à un antiseptique en solution alcoolique. En effet, les résultats des études ne sont pas en faveur d’une supériorité de la préparation cutanée en quatre temps par rapport à la désinfection simple. Or cette préparation cutanée classique a un coût : même s’il est très modeste à l’échelon d’un soin - environ 1 mn 30 et un euro de surcoût - cela finit par compter au regard des millions d’opérés chaque année », note le Pr Mimoz.

La chlorhexidine en première ligne ?

Parmi les antiseptiques utilisés, seules les formulations alcooliques (hors muqueuses) sont recommandées par les sociétés savantes. « Les discussions tournent donc surtout autour de la chlorhexidine (disponible en France à 0,25 ou 0,5 ou 2 %) et de la povidone iodée à 5 %. Les données à notre disposition penchent plutôt en faveur de la chlorhexidine alcoolique et d’ailleurs, les Américains recommandent cette dernière à la concentration de 2 % avant la pose de cathéter. Une étude publiée dans The Lancet, mais qui demande à être confirmée, a notamment montré que l’utilisation d’une solution aqueuse de chlorhexidine à 2 %, divisait par quatre le nombre d’infections locales et par cinq, le nombre de bactériémies, par rapport à l’utilisation d’une solution aqueuse de povidone iodée à 10 %. Se pose toutefois la question, en cas de recours à un seul produit, du développement éventuel d’une résistance bactérienne ou d’une mauvaise tolérance (allergie). Mais à ce jour, il n’existe pas d’argument en faveur d’un problème de tolérance touchant davantage la chlorhexidine que la povidone iodée. Et les concentrations de chlorhexidine sur la peau sont telles que la résistance bactériologique reste exceptionnelle, sans commune mesure avec celle observée avec les antibiotiques. Pour toutes ces raisons, on tend vers la simplification, avec une préparation cutanée en un temps à la chlorhexidine alcoolique. De nouvelles données attendues d’ici l’été 2015, pourraient permettre de clarifier la situation », conclut le Pr Mimoz.

D’après un entretien avec le Pr Olivier Mimoz, CHU de Poitiers, Inserm U 1070