Altération focale idiopathique de l’os sous chondral, l’ostéochondrite disséquante (OCD) du genou entraîne une instabilité voire une séparation d’un fragment osseux et du cartilage articulaire qu’il supporte, avec risque ultérieur d’arthrose. Elle est souvent diagnostiquée chez le sportif, en moyenne à 16,5 ans, on parle selon l’âge de physes ouvertes ou fermées (1). Le condyle fémoral médial est le plus touché, mais l’OCD peut aussi affecter le condyle latéral, la rotule et exceptionnellement le plateau tibial. L’origine de cette pathologie est microtraumatique. Un conflit du condyle médial avec l’épine tibiale antérieure est également évoqué (2).
Une clinique peu spécifique
La douleur à l’appui domine les symptômes, associée ou non à un gonflement, des sensations d’accrochage voire de blocage ou de dérobement par sidération quadricipitale. Un examen méthodique est indispensable. L’examen clinique est généralement pauvre ; la pression digitale du condyle fémoral peut déclencher la douleur et le signe de Wilson n’a de valeur que positif.
Le bilan d’imagerie débute toujours par la radiographie (fig. 1) ; il est recommandé de réaliser des clichés du genou controlatéral, 15 % des formes étant bilatérales. L’IRM, plus performant (1), permet de distinguer une OCD d’une simple ossification irrégulière de la partie postérieure des condyles fémoraux (variante normale rencontrée entre 6 et 10 ans). Il faudra effectuer des séquences spécifiques et pour cela disposer d’indications cliniques claires (fig 2 à 4.).
Élément clé du pronostic et de la décision thérapeutique, l’instabilité est définie par 4 critères IRM (3) : un hypersignal cerclant la lésion, une interruption du cartilage articulaire, un défect ostéochondral, la présence de kystes périlésionnels. Pour les sujets à physes ouvertes, des critères secondaires permettent de porter à 100 % la sensibilité de l’examen (fig 5 et 6). L’IRM n’aurait d’utilité en première intention qu’entre 13 et 17 ans, l’OCD étant toujours instable après et très rarement avant (4).
L’instabilité guide la décision thérapeutique
La guérison peut être spontanée avant 12 ans, d’autant plus que l’enfant est jeune et que la lésion est peu étendue, il suffira alors d’une simple restriction des activités sportives en cas de douleur (5-7). Sinon, les douleurs intermittentes peuvent durer plusieurs années, jusqu’à évoluer vers l’instabilité du fragment et l’arthrose.
Lors d’une évolution positive, il est recommandé de poursuivre la surveillance jusqu’à normalisation complète des radiographies, sans se contenter d’une disparition des symptômes ou de signes de réossification. En effet, l’évolution pourra reprendre après des années de quiescence (fig. 7).
Repos sportif
Indiqué en première intention, en cas de douleur sans signe d’instabilité chez un patient à physes ouvertes, le traitement orthopédique consiste à un repos sportif 3 à 6 mois. Il permet une évolution quasi-systématique vers la guérison entre 8 et 14 ans (5,6). Il faudra éviter les activités en pivot, les sauts ainsi que les impacts répétés et, de manière générale, toute activité déclenchant la douleur. La restriction totale systématique n’est, pour nous, ni souhaitable, ni réaliste.
En cas de persistance de la douleur après 6 mois et/ou de survenue de signes d’instabilité (fig.8) le traitement chirurgical s’impose (fig. 11), essentiellement sous arthroscopie (8).
Techniques chirurgicales
Créer des canaux à travers l’os sous-chondral afin d’initier sa revascularisation : tel est le principe des perforations (fig. 9). Elles permettent la guérison dans plus de 90 % des cas, après une décharge complète 4 à 6 semaines.
Autre technique en cas de fragment instable, sa fixation. Elle peut être biologique via des plots ostéochondraux (fig. 10).
Enfin, la reconstruction ostéocartilagineuse n’est envisagée que lorsque le fragment n’est pas retrouvé ou s’il est trop endommagé (rare en pédiatrie). La résection simple du fragment conduit à l’arthrose à long terme (9).
Franck Accadbled, professeur des universités, praticien hospitalier, hôpital des Enfants, (Toulouse)
(1) Lefort G, Moyen B, Beaufils P, et al. Revue de chirurgie orthopedique et reparatrice de l'appareil moteur 2006;92(5 Suppl):2S97-2S141
(2) Cavaignac E, Perroncel G, Thepaut M, et al. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2015
(3) De Smet AA, Ilahi OA, Graf BK. Skeletal radiology. 1996;25(2):159-63
(4) Siegall E, Faust JR, Herzog MM, et al. Journal of pediatric orthopedics 2016
(5) Cahuzac JP, Mansat C, Clement JL, et al. Revue de chirurgie orthopedique et reparatrice de l'appareil moteur 1988;74 Suppl 2:121-4
(6) Sales de Gauzy J, Mansat C, Darodes PH, et al. Journal of pediatric orthopedics Part B 1999;8(1):26-8
(7) Hughston JC, Hergenroeder PT, Courtenay BG. The Journal of bone and joint surgery American volume 1984;66(9):1340-8
(8) Carey JL, Wall EJ, Grimm NL, et al. The American journal of sports medicine 2016;44(7):1694-8
(9) Versier G, Dubrana F. Orthopaedics & traumatology, surgery & research : OTSR 2011;97(8 Suppl):S140-535023 signes
Maintien des connaissances et des compétences
La certification périodique marque des points
Deux poids, deux mesures ? La fin des négos ravive les tensions entre spécialistes et généralistes
Déconventionnement : la colère enfle sur l’île de beauté
C’est quoi ta spé ? – Épisode 01
[VIDÉO] « La bobologie c’est super ! » : Mirana, interne en médecine générale, livre son expérience et ses conseils