LE TRAITEMENT des hyperpigmentations dépend avant tout de leur nature et il importe de bien s’assurer de leur caractère mélanique. À ce jour, le traitement topique de référence reste le trio de Kligman, qui associe hydroquinone (5 %), acide rétinoïque (0,1 %) et acétate de dexaméthasone (0,1 %) 0,10 p. 100. Après trois ou quatre mois, le relais est ensuite pris par un agent cosmétique dépigmentant. L’efficacité des produits, d’autant plus nette que l’atteinte est plus superficielle, s’est nettement améliorée avec la meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de la pigmentation. Une protoprotection (contre les UVA et les UVB) très rigoureuse reste impérative.
« Ces traitements ont surtout un intérêt dans le mélasma, principale pathologie pigmentaire rencontrée en dermatologie après le lentigo actinique », précise le Pr Thierry Passeron, avant de rappeler que le mélasma est une maladie chronique, qui évolue sur dix à vingt ans. Les essais menés avec les lasers déclenchés à faible fluence ont montré une récidive constante à l’arrêt du traitement, avec une aggravation dans un nombre non négligeable de cas et un risque de dyschromie séquellaire si les séances sont poursuivies. Un espoir se fonde toutefois sur les données issues de deux études préliminaires, menées après la mise en évidence, grâce aux études histologiques et au laser confocal, d’une hypervascularisation dans le mélasma. Il s’agit d’une part des données obtenues par une équipe coréenne avec l’acide tranexamique, qui permettrait de réduire la composante pigmentaire et vasculaire du mélasma ; d’autre part, de celles issues de notre étude à Nice, qui suggère une meilleure efficacité, associée à un moindre risque de récidive, du laser à colorant pulsé après recours au trio de Kligman que du trio de Kligman seul. Ces premiers résultats doivent bien sûr être confirmés .»
Lentigo actinique et hypermélanocytoses dermiques.
Les lasers ont en revanche fait la démonstration de leur efficacité dans d’autres indications, en particulier dans le lentigo actinique, pour lequel 4 types de laser sont disponibles Nd :Yag (1 064 nm et 532 nm), Alexandrite (755 nm) et rubis (694 nm), chacun ayant ses avantages et ses inconvénients.
Dans le lentigo actinique, les études ont confirmé la supériorité des lasers déclenchés sur l’azote liquide et sur les crèmes dépigmentantes, en une à trois séances, sans effet secondaire systémique. Là encore, une protection solaire est indispensable.
Les lasers déclenchés sont également indiqués dans les nævus d’Ota ou d’Ito qui sont des hypermélanocytoses dermiques congénitales. « Les hypermélanocytoses dermiques acquises sont plus rares, mais il est important de savoir les reconnaître car elles répondent également très bien aux lasers déclenchés, notamment à 1 064 nm. Une forme acquise particulière est représentée par le nævus de Hori, qui touche le visage de façon symétrique et doit être différenciée du mélasma », indique le Pr Passeron.
Une physiopathologie de mieux en mieux comprise.
La recherche dermatologique est très riche et les mécanismes de la pigmentation sont de mieux en mieux connus. Il est désormais démontré que la lumière visible a un effet propigmentant, ce qui peut avoir des répercussions en termes de photoprotection. Par ailleurs, une étude expérimentale publiée récemment (1) suggère que la phéomélanine, mélanine brun roux trouvée préférentiellement chez les sujets à peaux claires, favoriserait le risque de développer un mélanome chez les sujets roux, notamment par le stress oxydatif que ce type de mélanine induit. « Or certains agents dépigmentants proposés sur Internet agissent en essayant de promouvoir la voie de la phéomélanine, ce qui pourrait avoir des conséquences délétères. Il faudrait donc plutôt stimuler la voie de l’eumélanine et des avancées dans ce sens sont attendues prochainement », conclut le Pr Thierry Passeron.
D’après un entretien avec le Pr Thierry Passeron, service de dermatologie, CHU, Nice, chef de l’équipe 12 INSERM U 1065, C3M, Nice.
(1) Mitra D et al. An ultraviolet-radiation-independent pathway to melanoma carcinogenesis in the red hair/fair skin background. Nature 2012 Nov 15 ;491(7424) :449-53.
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?
Maintien des connaissances et des compétences
La certification périodique marque des points
Deux poids, deux mesures ? La fin des négos ravive les tensions entre spécialistes et généralistes