Ce questionnaire a pour but d’évaluer l’influence de votre problème de peau sur votre vie au cours des 7 derniers jours. Cocher une seule case par question.
1. Votre peau vous a-t-elle démangé(e), fait souffrir ou brûlé(e) ?
2. Vous êtes vous sentie gêné(e) ou complexé(e) par votre problème de peau ?
3. Votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour faire des courses, vous occuper de votre maison ou pour jardiner ?
4. Votre problème de peau vous a-t-il influencé(e) pour le choix de vos vêtements que vous portez ?
5. Votre problème de peau a-t-il affecté vos activités avec les autres ou vos loisirs ?
6. Avez-vous du mal à faire du sport à cause de votre problème de peau ?
7. Votre problème de peau vous a-t-il complètement empêché(e) de travailler ou d’étudier ? : oui (3 pts)- non (0 pt)
Si la réponse est « non » : au cours des 7 derniers jours, vote problème de peau vous a-t-il gêné dans votre travail ou dans vos études ? beaucoup (2 pts) un peu (1 pt) pas du tout (0 pt)
8. Votre problème de peau a-t-il rendu difficile vos relations avec votre conjoint(e), vos amis, vos proches, votre famille ?
9. Votre problème de peau a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile ?
10. Le traitement que vous utilisez a-t-il été un problème, par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison ?
Pour toutes les questions sauf la 7, choisir entre : énormément (3 pts), beaucoup (2 pts), un peu (1 pt), pas du tout (0 pt).
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