La classification de l’urticaire chronique (UC) sépare l’UC idiopathique ou spontanée (95 % des cas) des UC physiques ou inductibles, survenant uniquement après un stimulus physique (froid, soleil, pression, dermographisme, stimulus cholinergique, etc.). « Sans nous opposer à cette séparation, nous la considérons cependant comme un peu arbitraire, il existe par exemple de nombreux cas d’UC spontanées avec un dermographisme », explique la Pr Delphine Staumont-Sallé.
Laisser leur chance aux antihistaminiques
La conférence de consensus recommande en première intention les anti-H1 de 2e génération, dont la posologie peut être multipliée par 4 (hors Autorisation de mise sur le marché [AMM]), et, en cas d’échec, le choix entre l’omalizumab, le montelukast et la ciclosporine. Elle préconise de changer de palier thérapeutique après 2 semaines de traitement, ce qui semble beaucoup trop court pour en apprécier les résultats, aussi le GUS préfère-t-il attendre 4 à 6 semaines avant d’envisager de passer au palier supérieur. « Nous insistons aussi sur la définition de l’échec thérapeutique. Les recommandations internationales visent à obtenir un score UAS7 (Urticaire Activity Score sur 7 jours) de 0, c’est-à-dire l’absence de toute plaque ou prurit. Il semble plus raisonnable, après en avoir parlé avec le patient, d’obtenir une diminution significative de l’activité de la maladie, mais surtout une amélioration notable de la qualité de vie, même s’il persiste quelques petites plaques ou un discret prurit. On ne peut parler d’échec des AH1, qu’après avoir éliminé les facteurs déclenchants, prescrit le bon antihistaminique, éventuellement changé de molécule, et après avoir augmenté la posologie jusqu’à 4 fois celle de l’AMM, ce qui ne pose généralement pas de problème en terme de sécurité, y compris chez l’enfant, la femme enceinte ou allaitante et n’occasionne plus de problème de délivrance par les pharmacies. L’éducation thérapeutique est un élément incontournable dans la prise en charge. Ces divers facteurs permettent dans 75 à 80 % des cas une réponse aux AH1 ».
Le traitement de 3e ligne se discute si le score UAS reste élevé, avec une altération importante de la qualité de vie, malgré une éducation thérapeutique de qualité, l’absence de corticoïdes et après avoir supprimé les facteurs aggravants. La conférence de consensus met au même niveau l’omalizumab, le montelukast et la ciclosporine, alors que ces molécules sont totalement différentes. La ciclosporine a montré une certaine efficacité dans la littérature, pas toujours vérifiée en pratique, et elle est limitée au long cours par sa toxicité rénale et hypertensive. Le montelukast, malgré une littérature et une efficacité limitées mérite d’être envisagé car il est bien toléré et peu coûteux. Ces deux molécules n’ont pas l’AMM. L’omalizumab, dont la prescription est réservée aux dermatologues, pédiatres et internistes, avec une initiation et un renouvellement annuel hospitalier, à l’AMM depuis 2014 dans l’UC et est remboursée depuis novembre 2015 dans cette indication. Il est relativement coûteux (environ 800 euros pour 2 seringues de 150 ml en SC par mois). « Il est très efficace pour les patients qui en relèvent, mais pour des raisons médico-économiques, sa prescription doit être parfaitement encadrée, éventuellement par une consultation multidisciplinaire car on estime que moins de 10 % des patients le nécessitent. Après 6 mois de traitement, on essaie de l’arrêter ou du moins de l’espacer, mais cette attitude reste encore empirique ».
Autre alternative thérapeutique, le méthotrexate, en cours d’évaluation grâce à un PHRC national (étude MUCIS) vs placebo dans l’UC spontanée. Malgré quelques signes d’intolérance, il est déjà largement utilisé dans le psoriasis et la dermatite atopique, mais reste hors AMM dans l’UC et n’a pas été positionné dans la conférence de consensus.
Pas de corticoïdes
Les corticoïdes par voie locale n’ont aucune efficacité dans l’UC. Par voie systémique, ils sont toujours utilisés dans certains pays, pour « passer un cap ». « Nous y sommes opposés, car d’après notre pratique et les données de la littérature, ils provoquent un phénomène de rebond qui aggrave l’urticaire et pourrait favoriser sa pérennisation, sans oublier la iatrogénie d’un traitement au long cours ».
(1) Zuberbier T et al. Allergy 2014;69: 868-87
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