Rupture du follicule
Les cicatrices sont dues au fait qu’il existe lors de la phase inflammatoire de l’acné une rupture du follicule pilosébacé qui induit une diffusion de l’inflammation en profondeur dans le derme avec une libération importante de métalloprotéases. Cette libération de métalloprotéases associée à une réaction inflammatoire intense explique les cicatrices atrophiques de l’acné.
Plusieurs types de cicatrices
Les cicatrices liées à une modification de la couleur de la peau sont :
- les macules érythémateuses que l’on voit en fin de traitement et qui disparaîtront spontanément en quelques semaines. Elles ne sont pas considérées comme de véritables cicatrices ;
- les pigmentations qui apparaissent davantage chez les patients de phototype foncé et disparaissent difficilement. C’est un problème majeur pour le sujet acnéique de phototype V-VI.
À côté de ces cicatrices pigmentaires, il existe des cicatrices atrophiques plus ou moins profondes et des cicatrices hypertrophiques voire chéloïdiennes qui surviennent plus volontiers avec l’acné sévère. Pour évaluer les possibilités de traitement de ces cicatrices, il faut tenir compte de :
- leur caractère atrophique ou hypertrophique ;
- leur localisation au visage ou au tronc ;
- leur nombre.
En ce qui concerne les cicatrices hypertrophiques, il faut distinguer les cicatrices hypertrophiques évoluant depuis moins de deux ans, des véritables cicatrices chéloïdes (plus de deux ans).
Le traitement des cicatrices d’acné
Les techniques chirurgicales, bien qu’anciennes, sont toujours d’actualité dans les cicatrices atrophiques. Elles comprennent l’excision simple suivie de sutures, le relèvement, les microgreffes. En cas de cicatrices fibreuses, une subcision libère les brides cicatricielles dermiques.
Les techniques de surfaçage (ou relissage).
Elles comprennent :
- les peelings superficiels qui ne traitent que les pigmentations épidermiques superficielles mais ne peuvent corriger les cicatrices atrophiques ;
- les peelings moyens qui atteignent le derme superficiel et sont à base d’acide trichloracétique seule à 30 ou 35 %. Dans les suites des peelings moyens, il existe une desquamation brunâtre en large plaque ;
- les peelings profonds au phénol, qui ne sont réalisés que par quelques spécialistes, et sont de plus en plus supplantés par les lasers ;
- sur les cicatrices étroites dites en pic à glace, on peut utiliser de l’acide trichloracétique à très forte concentration ;
- l’abrasion mécanique peut aussi être proposée notamment dans les cicatrices atrophiques avec un aspect en vagues sous forme de micro dermabrasion et dermabrasion à la meule.
Les lasers
Ceux-ci sont de plus en plus utilisés. Ce sont essentiellement les lasers ablatifs et les lasers fractionnels. Les lasers à colorant pulsé et l’IPL sont indiqués surtout pour des macules érythémateuses et les lasers Nd-YAG Q-SWITCHED dans les macules pigmentées.
Les lasers non ablatifs sont indiqués dans le traitement des cicatrices atrophiques d’acné (laser à colorant pulsé 585 nanomètres, Nd-YAG1064 et 1063 nanomètres, lasers d’iode 1450 nanomètres). Mais les résultats demeurent modestes dans les cicatrices atrophiques profondes.
Les lasers ablatifs sont représentés par le laser à CO2 10600 nanomètres et l’Erbium YAG 2950 nanomètres. Les suites sont lourdes avec une cicatrisation qui va se faire à partir des annexes pilosébacées en huit jours pour le laser à CO2, en cinq jours pour l’Erbium et un érythème qui persistera plusieurs semaines.
Les lasers fractionnels : cette technologie plus récente semble pouvoir donner de bons résultats dans les cicatrices d’acné. Contrairement au laser ablatif qui photocoagule tout l’épiderme et le derme superficiel, les lasers fractionnels laissent se substituer entre les impacts des zones de peau non traitée qui permettent une cicatrisation plus rapide. Parmi ces lasers fractionnels il y a le Fraxel 1550 nanomètres et le laser fractionné ablatif (CO2 ou Erbium).
Particularités
Particularités des cicatrices hypertrophiques ou chéloïdiennes.
Leur prise en charge est identique aux cicatrices hypertrophiques ou chéloïdiennes d’une autre origine. On peut donc proposer la compression, les injections intralésionnelles de corticoïdes retard, les injections de bléomycine, la cryothérapie. L’IPL peut donner de bons résultats de même que le laser à colorant pulsé et ce plus particulièrement dans les cicatrices hypertrophiques donc récentes.
En dernier ressort peut être proposée une exérèse chirurgicale des chéloïdes qui peut être associée à la curiethérapie par fil d’iridium ou à des injections intralésionnelles, juste après chirurgie, de corticoïdes ou des applications d’imiquimod.
Mais dans tous les cas, le message clé est qu’un traitement précoce des lésions inflammatoires d’acné est le meilleur traitement des cicatrices de l’acné.
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