Des progrès dans la quantification du risque tumoral

La ponction à l’aiguille fine sous échographie reste le gold standard pour leur étude cytologique et les résultats en sont maintenant présentés en 6 classes selon la classification de BETHESDA.

Dans les groupes 3 et 4, dits indéterminés, où le risque de malignité est pourtant seulement de 5 à 30 %, beaucoup de cliniciens sont conduits à envisager la lobectomie avec examen extemporané. Cela ne constitue pas une solution satisfaisante. Recommandation est faite de reconsidérer le risque clinique, les nodules étant plus suspects chez les moins de 16 ans, les plus de 60 ans, chez l’homme, chez les sujets irradiés, ou dans certaines affections générales rares (Cowden, Carney, Recklinghausen, polypose rectocolique) prédisposant à des cancers thyroïdiens.

Le risque est aussi mieux quantifié en échographie par la classification TI-RAD, qui permet de limiter les cytologies, surtout aux classes 3 (de plus de 2 cm), 4a et b, et 5, et de procurer aussi une valeur pronostique complémentaire.

« Les scintigraphies sont trop souvent négligées. Elles doivent reprendre place, même en l’absence de baisse de TSH », souligne le Dr Jean-Louis Wémeau (Lille). Les 10 % de nodules « chauds » avec TSH normale correspondent à des nodules globalement bien différenciés, dont le risque de malignité est très faible.

En zone froide, un hypercaptage d’isotopes marqueurs de cellules en division – comme le thallium ou le methoxyisobutylisonitrile (MIBI) – ne permettent pas d’exclure le risque de cancer. À l’inverse, celui-ci est presque exclu en l’absence de fixation.

La détection d’une mutation du gène BRAF est présente dans 40 % des cancers papillaires. Des trousses diagnostiques comme VERACYTE permettent d’évaluer le profil génique de la tumeur. L’étude internationale en cours, CITHY, conduite depuis la France par DIAXONHIT évalue l’intérêt de l’analyse du transcriptome pour déterminer le profil bénin ou malin de la tumeur.

Suivi des tumeurs de bas grade

Les cancers de la thyroïde sont généralement de bon pronostic car leur évolution est lente, ils sont accessibles à la chirurgie et, dans 70 % des cas, à l’iode RA. Dans les tumeurs réfractaires, on développe des protocoles thérapeutiques par les anti-angiogéniques ou par les molécules ciblées. À l’inverse, certaines tumeurs de bas grade sont guéries après thyroïdectomie, ce qui permet d’alléger leur prise en charge. Le protocole ESTIMABL2, coordonné par l’Institut Gustave Roussy compare traitement par iode RA versus abstention thérapeutique complémentaire/surveillance dans les cancers de moins de 2 cm, bien différenciés, sans atteinte ganglionnaire ayant après chirurgie un taux indétectable de thyroglobuline.