Alors que les sociétés savantes internationales recommandent des seuils toujours plus bas de LDL cholestérol (LDL-C) en prévention secondaire chez les sujets à haut risque cardiovasculaire, comment faire pour atteindre ces objectifs ambitieux quand les statines ne suffisent pas ?
Dans le « JAMA », l'équipe du Pr Anne Goldberg à l'université de Washington montre dans l'essai randomisé CLEAR Wisdom que l'acide bempédoïque (laboratoire Esperion), premier hypocholestérolémiant de la classe des inhibiteurs de lyase ATP-citrate, pourrait être une option à l'avenir.
Des seuils exigeants de LDL-C
En 2018, l'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (AHA) ont fixé un objectif de LDL-C à moins de 70 mg/dl chez les sujets à très haut risque de maladie athéroscléreuse. Quant à la Société européenne de cardiologie (ESC), le niveau d'exigence est encore plus fort avec une cible de LDL-C à moins de 55 mg/dl pour les patients à très haut risque et à moins de 40 mg/dl chez ceux ayant 2 récidives dans les 2 ans.
Dans l'essai qui a inclus au total 779 patients ayant un antécédent cardiovasculaire (maladie coronaire), une hypercholestérolémie familiale hétérozygote ou les deux, et ayant un LDL-C ≥70 mg/dl malgré un traitement par statines à dose maximale tolérée, l'acide bempédoïque par voie orale (180 mg/jour) a permis de faire baisser significativement à 3 mois le taux dans le groupe traité (n = 522) par rapport au groupe placebo (n = 257).
À 12 semaines, le taux moyen de LDL- C a baissé de 15,1 % dans le groupe acide bempédoïque versus 2,4 % dans le groupe placebo.
Le profil de tolérance était globabelement bon en dehors de l'augmentation induite du taux d'uricémie avec un risque supérieur de développer un épisode d'arthrite aiguë microcristalline en cas d'ancédents de goutte ou d'hyperuricémie initiale.
Une place à défendre
Pour atteindre les objectifs de LDL-C, les sociétés savantes recommandent d'associer les statines à de l'ézétimibe ou à un anti-PCSK9 (alirocumab, evolocumab). En France, le remboursement des 2 types de molécules est très encadré : l'ézétimibe (per os) est soumis à un accord préalable et les anti-PCSK9 (voie sous-cutanée) ont le statut de médicament d'exception.
Il y a donc une place à défendre pour l'acide bempédoïque, sachant que le coût-efficacité sera déterminant. Des résultats de l'acide bempédoïque sur la réduction du risque cardiovasculaire sont attendus pour 2022 dans l'essai CLEAR Outcomes.
A Goldberg et al. JAMA. 2019;322(18):1780-1788
M Honigberg et al. JAMA. 2019; 322(18):1769-1771
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