Le pontage marque un point chez les diabétiques et les plus de 65 ans

LE PONTAGE coronarien et l’intervention coronarienne percutanée (PCI) constituent des procédures de revascularisation chez les patients ayant des lésions coronariennes pluritronculaires. De nombreux essais cliniques randomisés et des méta-analyses ont comparé ces deux techniques sur le devenir des patients : mortalité, infarctus du myocarde, manifestations d’angor, interventions itératives. On sait qu’en général, les résultats peuvent varier en fonction des caractéristiques des patients, comme la présence d’un diabète et le nombre de vaisseaux touchés ; or cela a été difficile à évaluer étant donné, d’une part, qu’aucun essai randomisé n’a été assez grand pour avoir un pouvoir statistique suffisant et, d’autre part, que les méta-analyses ont été gênées par une insuffisance de données sur le sujet.

Des données poolées.

Le fait de « pooler » les données de sujets inclus dans les essais randomisés accroît le nombre des patients à l’intérieur des sous-groupes et procure une évaluation plus précise des effets du traitement. C’est ainsi que des chercheurs de plusieurs pays* (dont le Toulousain D. Carrié et le Parisien N. Danchin) ont entrepris une analyse collaborative des données de dix essais randomisés chez des patients ayant une maladie coronarienne pluritronculaire afin de voir si les effets du pontage et de la PCI sont modifiés par les caractéristiques des patients.

Des données concernant 7 812 patients ont été recueillies. La PCI correspondait à une angioplastie par ballonnet dans six essais et à la pose d’un stent métallique nu dans quatre essais.

Au cours d’un suivi moyen de 5,9 ans, sont décédés 575 (15 %) des 3 889 patients du groupe pontage et 628 (16 %) des 3 923 assignés au groupe PCI. Chez les patients diabétiques (615 dans le groupe pontage et 618 dans le groupe PCI), la mortalité a été substantiellement plus faible dans le groupe pontage que dans le groupe PCI (hazard ratio : 0,70). En revanche, la mortalité était la même entre les deux groupes de traitement chez les non diabétiques (hazard ratio : 0,98).

Le choix des patients.

Autre sous-groupe dans lequel l’avantage était au pontage, les seniors : le hazard ratio est de 1,25 chez les moins de 55 ans, de 0,90 chez les 55-64 ans et de 0,82 chez les 65 ans et plus.

« La mortalité à long terme est similaire après pontage et PCI dans la plupart des sous-groupes de patients avec maladie coronarienne pluritronculaire ; donc le choix du traitement devrait dépendre des préférences du patient. Le pontage devrait être une meilleure option chez les diabétiques et les patients de 65 ans et plus étant donné que nous avons trouvé que la mortalité est plus basse dans ces sous-groupes », concluent les auteurs.

Les auteurs soulignent que le fait qu’aucun de dix essais inclus dans l’étude n’a utilisé de stent enrobé dans la PCI. BIen que les essais cliniques aient montré des taux équivalents de mortalité et d’infarctus après randomisation entre stents métalliques nus et stents enrobés de médicament, des essais comparant le pontage et la PCI avec stent enrobé sont en cours.

Mark Hlatky et coll. The Lancet. Publication en ligne le 20 mars 2009.

* Pays inclus dans le travail : États-Unis, Pays-Bas, Royaume-Uni, France, Allemagne, Brésil, Argentine, Suisse.