Les effets de l’hyperglycémie

Par ailleurs, une diminution significative (p = 0,006) du pourcentage de patients hypertendus dans le groupe de traitement intensif du DCCT/EDIC sur 16 ans (durée médiane) est un argument pour un effet vasculaire de l’hyperglycémie, et ceci indépendamment de la présence d’une néphropathie (8).

L’HbA1c comme variable continue

Le registre Suédois du DT1 a été initié en 1996, il rassemble la quasi-totalité des sujets DT1 du pays (2). Le DT1 y est défini par un début et un traitement par insuline avant l’âge de 30 ans. Pour chaque sujet DT1 inscrit pour la 1re fois dans le registre, 5 contrôles appariés (sur l’âge, le sexe, le pays d’origine : Suède ou non Suède) ont été sélectionnés dans la population générale Suédoise. Les patients ont été suivis jusqu’au 31 décembre 2011 ou leur décès.

Après exclusion des dossiers comportant des inconsistances, 33 915 patients DT1 et 169249 contrôles ont été sélectionnés. L’âge moyen à l’inclusion était de 35,8 ans, l’HbA1c moyenne des sujets DT1 était de 8,2 % (68,8 mmol/mol) et la durée moyenne de diabète de 20,4 ans.

Parmi ces patients DT1, il y a eu 2 701 décès (8,0 %) vs 4 835 chez les contrôles (2,9 %). Les risques relatifs de mortalité toutes causes et de mortalité cardiovasculaire chez les sujets DT1 étaient respectivement de 3,5 et 4,6. Il n’y avait pas de différence pour la mortalité par cancer.

Dans ce registre, il y avait également clairement une prépondérance féminine pour la mortalité cardiovasculaire (p ‹ 0,001) mais pas pour la mortalité toutes causes (p = 0,31).

L’analyse du registre a montré une nette augmentation du risque de mortalité toutes causes en fonction de l’HbA1c lissée sur le temps. Toutefois, même chez ceux qui avaient une HbA1c ≤ 6,9 % (≤ 52 mmol/mol), le risque relatif de mortalité toutes causes était de 2,4. Il augmentait progressivement jusqu’à 8,5 pour des valeurs ≥ 9,7 % (≥ 83 mmol/mol).

Concernant la mortalité cardiovasculaire, le risque relatif passait respectivement de 2,9 pour des valeurs d’HbA1c ≤ 6,9 % à 10,5 pour des valeurs d’HbA1c ≥ 9,7 %.

En considérant l’HbA1c comme une variable continue, chaque augmentation de 1,0 % de l’HbA1c (10 mmol/mol) est associée à un risque relatif de 1,30 de mortalité toute cause et 1,26 de mortalité cardiovasculaire.

Après ajustement sur la présence d’une néphropathie, ces valeurs passent respectivement à 1,20 et 1,14. En cas de normoalbuminurie, les risques relatifs de mortalité toutes causes et de mortalité cardiovasculaire sont respectivement de 2,8 et 3,6 alors qu’en cas de néphropathie évoluée ils sont de 28,1 et 39,0.

La cause de décès était directement liée au diabète chez 912 patients : acidocétose ou hypoglycémie (n = 132, représentant 31,4 % des décès survenant avant l’âge de 30 ans), néphropathie (n = 84), complications vasculaires (n = 82), rétinopathie (n = 1), complications multiples ou non spécifiées (n = 613).

À noter que 43,1 % des patients ont pris une statine après 2005 (vs 9,0 % des contrôles) et 39,7 % un antagoniste du système rénine-angiotensine (vs 10,7 % des contrôles).

Par ailleurs que, dans une autre étude (9), la démonstration que les polymorphismes génétiques associés à une augmentation de la glycémie sont associés au risque coronarien est également en faveur d’un rôle causal de l’hyperglycémie dans la survenue d’infarctus du myocarde.