Les papiers à ne pas manquer en septembre 2023

– Les adénomes hypophysaires thyréotropes, du diagnostic au traitement (1)

Les adénomes thyréotropes (TSH-PitNET) sont les tumeurs hypophysaires les plus rares (prévalence de l’ordre de 0,5 à 2,8/million de la population générale). La plupart sont sécrétants (70 % purs TSH, les autres mixtes : GH, PRL, gonadotropes). Surtout sporadiques, ils peuvent d’inscrire dans une néoplasie endocrinienne multiple type 1 (NEM1). Les patients sont généralement des adultes autour de 50 à 60 ans (de 8 à 85 ans), présentant le plus souvent une hyperthyroïdie clinique, mais avec des symptômes plus modérés que dans l’hyperthyroïdie périphérique. Le diagnostic biologique n’est pas toujours facile, et les erreurs restent courantes. Le tableau est celui d’une sécrétion inappropriée de TSH (TSH modérément élevée, FT3 et FT4 élevées).

Les principaux faux diagnostics sont la maladie de Basedow ou l’adénome toxique (35 % des cas) avec souvent des thérapeutiques inadaptées comme les antithyroïdiens de synthèse, l’iode131, voire une thyroïdectomie totale. Certains patients mal observants sous Lévothyrox, avec des FT3, FT4 un peu hautes et une TSH encore dosable, peuvent aussi faire évoquer ce diagnostic, sans oublier certains traitements antipsychotiques mimant le tableau biologique (un arrêt de 15 jours suffit à lever le doute).

La première étape du diagnostic d’une sécrétion inappropriée de TSH consiste à exclure toute interférence avec les hormones périphériques, ou avec la mesure de la TSH elle-même, ou encore un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes. Les valeurs FT3 ou FT4 peuvent aussi être faussement élevées (héparine, biotine, Ac anti-FT3 ou anti-FT4, Ac anti-animaux, dysalbuminémie familiale) : on assiste alors à une FT4 légèrement élevée, une FT3 normale et une TSH normale.

Le diagnostic est plus aisé lorsqu’il s’agit de macroadénomes (80 % des cas), avec des symptômes de compression du chiasma optique, des céphalées et des signes d’hypopituitarisme. L’imagerie, la génétique, l’anatomopathologie sont détaillés dans cette revue. Le traitement repose dans un premier temps sur la chirurgie. En cas d’échec, les analogues de la somatostatine sont très efficaces pour contrôler le volume et la sécrétion tumorale, même s’il existe un risque d’insuffisance thyroïdienne, généralement transitoire.

– Diabète prégestationnel et risque de malformation cardiaque (2)

Cette étude française a comparé les fréquences et types de malformations cardiaques congénitales chez les nourrissons de femmes avec et sans diabète prégestationnel, de type 1 et de type 2 (DT1, DT2), pour identifier leurs facteurs de risque. À partir de la base au PMSI-MCO, la présence de diabète maternel et de malformations congénitales chez les nourrissons ont été répertoriées sur toutes les naissances vivantes entre 2012 et 2020.

Un modèle logistique a évalué les incidences et les facteurs pronostiques fœtaux.

Au total, 6 038 703 mères n’avaient pas de diabète prégestationnel (pas de diabète), 23 147 souffraient de DT1, et 14 401 souffraient de DT2. L’incidence des maladies congénitales chez les nourrissons était de 6,2 % pour le groupe sans diabète, de 8,0 %, pour les femmes atteintes de DT1 et 8,4 % pour les femmes atteintes de DT2 (p < 0,001) ; pour les malformations cardiaques congénitales, les incidences étaient respectivement de 0,8 %, 3,0 % et 2,7 % (p < 0,001).

En comparant avec le groupe sans diabète, les rapports de cotes (IC 95 %) des anomalies coronariennes étaient de 2,07 [1,91 ; 2,24] (p < 0,001) pour les femmes atteintes de DT1 et de 2,20 [1,99 ; 2,44] (p < 0,001) pour celles atteintes de DT2, sans différence entre DT1 et DT2 (p = 0,336).

Les césariennes, petits et grands poids pour l’âge gestationnel, et la prématurité étaient également associés à une augmentation risque de malformations cardiaques congénitales.

Ces données appellent à intensifier les soins préconceptionnels et justifient une prise en charge systématique par échocardiographie diagnostique chez certains fœtus.

– Testostérone et vieillissement : l’Endocrine Society dit non (3)

On en retiendra les points clés évoqués par cette prise de position de l’Endocrine Society : la spermatogenèse et la stéroïdogenèse sont toutes deux négativement affectées par les comorbidités associées au vieillissement, plutôt que par le vieillissement lui-même. La dysfonction érectile est rarement due à un déficit en androgènes. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5) constituent un traitement efficace pour les hommes âgés atteints de dysfonction érectile.

Pour mesurer les stéroïdes, les dosages radio-immunologiques sont à préférer à ceux par chromatographie liquide couplés à la spectrométrie de masse, lesquels peuvent aboutir à des taux faussement abaissés de testostérone.

Les essais de traitement par testostérone ont montré des bénéfices modestes, et transitoires, sur la fonction sexuelle, des augmentations faibles et attendues de l’hémoglobine totale et de la densité osseuse, mais aucun bénéfice en ce qui concerne la vitalité, les performances physiques ou cognitives. Avec un risque d’effet indésirable notable : celui d’accroître la taille de plaques coronaires non calcifiées. Ces données ne soutiennent pas l’utilisation de la testostérone pour traiter ces comorbidités chez les hommes âgés.

- Un dossier de protection rénale pour le tirzépatide ? (4)

Dans l’essai Surpass-4, le tirzépatide, un nouveau bi-agoniste GIP-GLP1, développé dans le diabète de type 2 et l’obésité, a réduit l’Hba1c et le poids corporel de sujets avec diabète de type 2 (DT2), versus glargine sur 52 semaines, ainsi que le déclin de débit de filtration glomérulaire (DFGe calculé sur la créatinine), mais il n’est jamais aisé de mesurer l’évolution de la filtration glomérulaire lorsqu’un traitement s’accompagne d’une perte de poids significative -donc d’une possible perte de masse maigre et non uniquement de masse grasse- puisque le DFGe calculé sur la créatinine a l’inconvénient d’être affecté par les modifications de la masse musculaire.

C’est pourquoi ce nouveau travail post-hoc s’est fondé sur le DFGe dérivé de la cystatine-C (DFGe-cysC) qui n’est pas affecté par la baisse de masse maigre (1). Il confirme l’effet protecteur du tirzépatide sur les reins : après 52 semaines, la baisse du DFGe-cystC était plus faible avec le tirzépatide qu’avec l’insuline glargine, de façon constante et les changements dans les mesures du DFGe n’ont pas été corrélés avec les changements de poids corporel.

Autant de résultats encourageants, puisque la protection rénale, pour laquelle on dispose déjà des iSGLT2, est un élément clé de la prise en charge d’au moins un tiers des sujets avec DT2.

Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes

(1) Briet C, Suteau V, Illouz F, Rodien P. Thyrotropin-secreting tumor “TSH- PitNET”: From diagnosis to treatment. Ann Endocrinol (Paris). 2023 Aug;84(4):407-12

doi: 10.1016/j.ando.2023.01.004 

(2) Lemaitre M, Bourdon G, Bruandet A, Lenne X, Subtil D, Rakza T, Vambergue A. Pre-gestational diabetes and the risk of congenital heart defects in the offspring: a French nationwide study. Diabetes Metab. 2023 Jul;49(4):101446

doi: 10.1016/j.diabet.2023.101446

(3) Cappola AR, et al. Hormones and aging: an endocrine society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Jul 14;108(8):1835-74

doi: 10.1210/clinem/dgad225

(4) Hiddo J.L. Heerspink, Naveed Sattar et al. Effects of tirzepatide versus insulin glargine on cystatin C–based kidney function: a Surpass-4 post hoc analysis. Diabetes Care June 2023, Vol 46, 1501-6

doi.org/10.2337/dc23-0261