L’atteinte oculaire est sévère dans 4 à 5 % des cas de maladie de Basedow. Trois facteurs y contribuent : l’importance de l’atteinte immunologique – notamment du titre des anticorps antirécepteur de TSH ; l’équilibre imparfait de l’hyperthyroïdie : singulièrement l’accroissement, même transitoire, des taux de TSH sous antithyroïdien de synthèse (ATS), au décours de la chirurgie ou du traitement radioactif, dont on peut dire qu’il constitue une faute thérapeutique ; enfin, et surtout, le tabagisme : son interruption est indispensable chez tout basedowien.
La corticothérapie administrée en bolus pendant 3 à 6 mois se révèle plus efficace et mieux tolérée que la corticothérapie orale. Une interrogation actuelle concerne l’anticorps monoclonal anti-CD20, le rituximab, dont l’utilisation donne des résultats disparates. Dans le travail de l’équipe américaine de Rebecca Bahn, il apparaît inefficace, mais ceci chez des patients ayant une atteinte oculaire ancienne, déjà soumise à la corticothérapie.
En revanche, dans l’étude italienne de Mario Salvi, le rituximab s’est révélé plus efficace et mieux toléré que les corticoïdes : moins d’effets indésirables, moins de recours à la chirurgie, moins de troubles oculomoteurs, ce dans les atteintes oculaires récentes et évolutives, chez des patients naïfs de corticoïdes. « D’autres études prospectives randomisées sont nécessaires afin d’évaluer la prescription précoce de rituximab, sans attendre l’échec de la corticothérapie », souligne le Dr Jean-Louis Wémeau (Lille).
Atteintes isolées
« On attire aussi maintenant l’attention sur des atteintes oculaires isolées, simulant l’orbitopathie basedowienne, mais sans anomalie de la thyroïde ni anticorps antirécepteur de TSH. Elles peuvent correspondre en réalité à des ophtalmopathies à IgG4, identifiées par le dosage plasmatique des Ig4 ou leur présence sur les prélèvements par biopsie musculaire », indique le Dr Jean-Louis Wémeau. Elles répondent à des schémas thérapeutiques analogues.
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