Risque CV : les iSGLT2 font mieux que les arGLP1

Dans les recommandations internationales, on met l’accent sur le fait de prescrire en priorité un arGLP1 ou un iSGLT2 en présence d’un haut risque cardiovasculaire (CV), en particulier en cas de maladie rénale chez un patient avec un diabète de type 2 (DT2).

Afin de comparer les nouveaux utilisateurs d’arGLP1 ou de iSGLT2 et pour leur risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral non mortels, les auteurs ont rassemblé une cohorte de patients adultes atteints de DT2 dans la base des assurés aux États-Unis, soit 4,9 millions de personnes, dont 307 104 sans maladie rénale chronique (MRC) et 36 476 avec (1). Ces derniers ont été classés par stades : stades G1 ou G2 (DFGe ≥ 60 ml/min) et A2 (rapport albuminurie/créatininurie de 30 à 300 mg/g) ou A3 (rapport U/C ≥ 300 mg/g), stade G3a (DFGe 45 à 60 ml/min) et stade G3b (DFGe 30 à 45 ml/min/1,73 m2).

Un risque 14 % inférieur

Résultats les patients atteints de DT2 et de MRC traités avec des inhibiteurs du SGLT2 présentaient un risque 14 % inférieur d’IDM non mortel ou d’AVC (RR = 0,86 ; IC₉₅ [0,78-0,94]) par rapport à ceux traités avec des agonistes des récepteurs GLP1. Et ce, même en prenant en compte un potentiel risque de confusion résiduelle, de biais de sélection et de biais de durée d’immortalité.

À noter, les patients dont le DFGe était inférieur à 30 ml/min avaient été exclus car il s’agissait à l’époque d’une contre-indication à l’usage des iSGLT2.

Une indication princeps pour le rein

Cette étude vient confirmer encore la place prépondérante des iSGLT2 dans la prise en charge conjointe du risque rénal et de celui qui lui est lié CV (IDM, AVC) chez les sujets avec DT2. Il est clair que la présence d’une maladie rénale avérée (DFGe diminué et/ou albuminurie pathologique) fait poser une indication majeure pour protéger le rein ; or, les effets plus spectaculaires des arGLP1sur l’HbA1c et le poids tendent à les faire choisir avec comme cible le système CV du DT2. D’où l’importance de cette étude qui souligne l’avantage des iSGLT2 dans cette double indication.

Dans une autre étude britannique récente, on constatait que les iSGLT2 étaient prescrits comme des antidiabétiques oraux, sans cibler le rein ou le cœur. Non, les iSGLT2 ne sont pas des antidiabétiques oraux faisant « un peu baisser l’HbA1c et perdre quelques kilos », ils sont bien plus que cela ! Cette vaste étude et en vraie vie le confirme.

Enfin, on n’insistera jamais assez sur le caractère indispensable du dosage annuel de la micro-albuminurie, toujours peu pratiquée en France, contrairement à la mesure au moins annuelle du DFGe.

(1) Rhee JJ, Han J, Montez-Rath ME, Chertow GM. Comparative effectiveness of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus glucagon-like peptide-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes and mild/moderate chronic kidney disease. Diabetes Obes Metab. 2024 Apr;26(4):1273-1281

doi: 10.1111/dom.15427