Contrôler la glycémie des patients avec un diabète de type 2 permet-il vraiment de les protéger contre les complications cardiovasculaires ? Oui, affirment les auteurs de l’essai randomisé VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), dont les résultats après 10 ans de suivi – publiés cette semaine dans le « New England Journal of Medicine » – viennent contredire ceux publiés à la fin de l’étude en 2009. Les chercheurs préconisent de cibler une hémoglobine glyquée de 8 % chez la majorité des patients. Au-delà, il faut évaluer au cas par cas…
Nombreuses sont les études qui ont cherché à déterminer si le contrôle glycémique a un véritable effet positif sur la santé cardiovasculaire des patients diabétiques, et les spécialistes ont du mal à s’accorder. Mais les résultats de suivis à long terme tendent à s’harmoniser, faisant peser la balance en faveur du contrôle glycémique, notent les auteurs de nouveaux travaux publiés cette semaine dans le « New England Journal of Medicine ». Il s’agit des résultats d’un suivi de 10 ans de patients diabétiques initialement inclus dans une étude randomisée de 5,6 ans, évaluant deux approches de contrôle glycémique : une approche intensive, une approche standard.
Premiers résultats décevants
L’étude VADT avait recruté 1 791 vétérans militaires, âgés de 60 ans en moyenne, avec un diabète datant d’environ 11,5 ans, et une hémoglobine glyquée initiale moyenne de 9,5 %. Dans un groupe, sous traitement intensif, l’objectif était d’atteindre une HbA1C inférieur à 6 %. Dans l’autre groupe, le traitement standard ciblait une HbA1C entre 7 et 7,9 %.
Les résultats de l’étude, publiés en 2009 dans le « NEJM », montrent qu’après 5,6 ans de traitement, l’HbA1c médiane était de 6,9 % dans le groupe intensif, contre 8,4 % dans le groupe standard. Les auteurs notaient une absence de corrélation significative entre le contrôle intensif de la glycémie et un abaissement du risque cardiovasculaire.
Pas de baisse de la mortalité
Mais ils ne se sont pas arrêtés là et ont continué à évaluer, de manière observationnelle, 1 391 des participants, après qu’ils soient tous revenus à un traitement standard. Et les résultats après 5 ans de suivi supplémentaire sont inattendus : la nouvelle analyse révèle une réduction relative de 17 % d’événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque etc.) dans le groupe ayant recu un traitement intensif. La mortalité, elle, n’a cependant pas été améliorée.
« Notre étude est la première à montrer qu’un contrôle intensif de la glycémie peut être réalisé sans risque chez des patients diabétiques âgés et cela permet de réduire significativement les événements cardiovasculaires », conclut le premier auteur de l’étude, le Dr Rodney Hayward, de l’université du Michigan, qui note cependant que, comme il n’y a pas eu de réduction de la mortalité, les bénéfices cardiovasculaires « doivent être pondérés contre les dommages potentiels d’un contrôle glycémique trop agressif, qui est susceptible de générer des effets secondaires comme la prise de poids et l’hypoglycémie ».
Viser une HbA1c de 8 %
Actuellement la Haute autorité de santé (HAS) recommande, pour la plupart des patients diabétiques de type 2, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 %. Selon le Dr Hayward, la cible de 7% peut être atteinte, en toute sécurité, chez de nombreux patients, mais viser une HbA1C de 8 % sur le long terme est suffisant pour bénéficier de la réduction des risques cardiovasculaires. « La décision de réduire l’HbA1c en dessous de 8 % dépend de nombreux facteurs, parmi lesquels l’espérance de vie du patient, les comorbidités, le risque d’hypoglycémie, la toxicité des médicaments. ».
Dr Hayward souligne enfin l’intérêt de combiner le contrôle de la glycémie avec celui d’autres facteurs de risques cardiovasculaires, suggérant une metformine pour contrôler le sucre, une statine pour contrôler la lipidémie, un médicament pour la tension artérielle, de l’aspirine, le tout combiné à un régime et de l’exercice physique.
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