LES COMPLICATIONS du diabète gestationnel sont, d’un point de vue obstétrical, représentées par la macrosomie et son corollaire, la dystocie des épaules, pouvant entraîner une élongation du plexus brachial et même, en cas de souffrance fœtale prolongée par une difficulté majeure d’extraction, une encéphalopathie anoxique. Plusieurs études ont en effet souligné le risque accru de dystocie chez les femmes diabétiques comparativement à la population générale : risque de 3,2 % versus 2,7 % pour un poids de naissance (PN) compris entre 4000 et 4249 g, de 7,4 versus 5,2 % pour un PN de 4250 à 4499 g, de 27,9 % versus 8,1 % pour un Ps de 4500 à 4749 g, de 55,6 % versus 14,8 % pour un PN de 4 750 à 4 999 g et de 62 % versus 9,8 % pour un PN au-delà de 5 kg.
Outre ces complications lors de l’accouchement, le diabète gestationnel peut également être à l’origine de morts fœtales in utero, qui s’observent malheureusement parfois de façon inopinée chez des femmes non dépistées et/ou avec un très mauvais équilibre glycémique.
L’élaboration, en 2010, par la Société Francophone du Diabète (SFD) et le Collège National des Gynécologues Obstétriciens (CNGOF) d’un nouveau référentiel à partir d’un consensus international d’experts (International Association of Diabetes Pregnancy Study Group, IADPSG), constitue ainsi une avancée en termes de dépistage et de diagnostic.
Un dépistage ciblé.
Le dépistage n’est plus systématique, mais est ciblé vers une population à risque, définie par la présence d’au moins un des critères suivants : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m2, antécédent de diabète chez les apparentés au premier degré, antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome (› 4 000 g).
Il se fonde sur une glycémie à jeun lors de la première consultation prénatale.
- si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7 mmoles/l), il s’agit d’un diabète de type 2 ;
- si glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l (5,1 mmoles/l), il s’agit d’un diabète gestationnel ;
- les patientes avec une glycémie à jeun normale (< 0,92 g/l) devront bénéficier d’une HGPO 75 g avec mesure de la glycémie à H0, H1 et H2, à 24 SA- 28 SA, terme à partir duquel une intolérance au glucose peut apparaître. Il s’agit donc d’un dépistage beaucoup plus précoce que le dépistage systématique à 24-28 SA auparavant proposé, qui était non seulement tardif, mais également parfois mal suivi.
Consultation préconceptionnelle.
Chez les femmes ayant un désir de grossesse et présentant des facteurs de risque de diabète de type 2, il est également fortement recommandé de prévoir une consultation préconceptionnelle, qui peut être faite aussi bien par le gynécologue, la sage-femme ou le médecin généraliste et la prescription d’une glycémie à jeun et de l’HbA1c.
Quant au diagnostic de diabète gestationnel, il est porté face à une seule valeur supérieure aux seuils (H0≥ 0,92 g/l, H1≥1,80 g/l, H2≥1,53 g/l) lors de la réalisation d’une HGPO 75 g.
L’étude HAPO a montré qu’il y avait une corrélation linéaire et positive entre l’hyperglycémie maternelle et les complications périnatales. En effet, plus l’équilibre glycémique est proche des objectifs, moins il y aura de complications au cours de la grossesse (mort fœtale in utero, macrosomie, prématurité induite par l’augmentation du risque de pré-éclampsie…) et en période périnatale.
La prise en charge n’a pas été particulièrement été modifiée : elle est pluridisciplinaire organisée au sein de chaque service. Elle consiste principalement en l’autosurveillance glycémique, le régime diététique et l’exercice physique.
Le suivi obstétrical - échographies (une supplémentaire à 36 SA pour l’estimation du poids foetal), surveillance maternelle et fœtale, décision du terme et de la voie d’accouchement -, est assuré par l’équipe obstétricale en lien avec le diabétologue.
Le dépistage précoce ciblé et a fortiori la consultation préconceptionnelle devraient permettre de dépister des diabètes de type 2 méconnus (10 % environ des diabètes gestationnels), dont la prévalence augmente parallèlement à celle de l’obésité, (notamment chez des femmes jeunes), des grossesses plus tardives… Cela incitera à être particulièrement vigilant lors de l’examen morphologique précoce à l’échographie du 1er trimestre : le risque tératogène du glucose est en effet maximal en début de grossesse et une augmentation significative, par un facteur 2 ou 3, des malformations est rapportée en cas de diabète de type 2.
Enfin, après un diabète gestationnel, un suivi entrant dans un programme d’éducation thérapeutique ciblé notamment chez les obèses, est indispensable pour consolider et poursuivre les modifications d’hygiène de vie (régime, exercice physique…), le risque d’apparition d’un diabète de type 2 à plus ou moins long terme, étant multiplié par 7.
D’après un entretien avec le Dr Florence Lenhardt, gynécologue-obstétricien, Beaumont-sur-Oise.
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