Des recommandations pour les biothérapies dans la maladie de Crohn

LES ANTI-TNF sont indiqués dans la maladie de Crohn active, modérée à sévère, chez des patients résistants et/ou intolérants aux corticoïdes (ou dépendants à ceux-ci) et immunosuppresseurs (IS). Leur prescription se fait en discutant les autres options notamment chirurgicales et en pesant les risques infectieux et hématologiques.

Différentes études et les recommandations européennes suggèrent des modalités nouvelles d’utilisation des biothérapies :

- optimisation de l’induction : dose majorée (par exemple adalimumab ou Humira 160/ 80 mg plus efficace que 80 /40 mg), association à un corticoïde ;

- maintien de l’efficacité à long terme. Quel que soit l’anti-TNF, à un an il y a une perte de réponse chez environ la moitié des patients. Comme pour tout échec, Il faut éliminer une infection (Clostridium difficile : rechercher la toxine) et faire un bilan de l’activité de la maladie. Dans le moitié des cas on peut « récupérer » la perte de réponse avec une augmentation de dose (infliximab) ou un raccourcissement de l’intervalle des injections (adalumimab). Un retour à la dose antérieure est souvent possible ;

- un changement d’anti-TNFest envisageable ; néanmoins, une re-discussion des autres options est toujours nécessaire. Dans l’essai GAIN, après le changement d’un anti-TNF (non réponse ou intolérance) pour l’adalimumab, 21 % des patients étaient répondeurs à un mois ; le suivi en ouvert montre, à un an, un tiers en rémission.

Les anti TNF sont aussi associés à un taux significativement inférieur d’interventions chirurgicales, d’hospitalisations et une meilleure productivité au travail.

Identifier les situations sévères.

Le futur est à l’identification de situations sévères au pronostic réservé (critères validés) pour un traitement précoce d’emblée avec des immunosuppresseurs et /ou anti-TNF(concept nouveau de stratégie de top down, inverse de l’escalade thérapeutique classique). Une association permet de meilleurs résultats, notamment : taux de cicatrisation muqueuse importants, durée majorée de rémission sans corticoïdes. L’association expose à davantage de complications : infections etc. Elle est à éviter de façon prolongée chez le sujet jeune, surtout de sexe masculin (très rare mais redoutable lymphome T hépatosplénique).

Sont en évaluation d’autres classes de biothérapies dirigées vers différentes cibles : modulation de l’activité des CD4, cytokines, circulation des lymphocytes T vers les sites inflammatoires…

Paris 1er Atelier de gastro-entérologie organisé par les Laboratoires Abbott. D’après une communication du Pr M. Allez (hôpital Saint-Louis Paris).

Les Laboratoires Abbott, qui commercialisent Humira, anti-TNF alpha utilisé en ambulatoire, ont plusieurs programmes d’information favorisant la collaboration médecin malade. Pour en savoir plus : www.lesantitnf.fr etwww.vousnetespasseul.fr