1) Quelques pièges à bien connaître
1.1) La plupart des hépatites virales sont peu ou pas symptomatiques (tant à la phase aiguë que chronique).
1.2) Il existe à l’opposé des formes pseudo-chirurgicales :
- douleur abdominale intense avec parfois presque une défense à la palpation,
- épaississement de la paroi vésiculaire en échographie (fréquent en cas d’hépatite aiguë).
Le diagnostic repose sur le dosage des transaminases puis les sérologies.
1.3) L’hépatite aiguë évolue classiquement (mais pas toujours) en trois phases.
1.3.1) Incubation :
- elle est silencieuse,
- sa durée est fonction du virus (tableau 1).
1.3.2) Phase pré-ictérique :
- elle dure 5 à 10 jours,
- elle peut comprendre un syndrome pseudo-grippal (asthénie, fébricule, nausées, myalgies, arthralgies),
- le risque à ce stade est la prise de médicaments susceptibles d’aggraver l’hépatite (paracétamol, AINS).
1.3.3) Ictère :
- lorsqu’il est présent, il comporte une augmentation de la bilirubine conjuguée,
- il n’est parfois visible qu’au niveau des yeux examinés à la lumière du jour,
- l’asthénie est le symptôme le plus fréquent à ce stade.
2) Diagnostic en 3 étapes
Le diagnostic d’hépatite virale se fait en 3 étapes.
2.1) Orientation clinique
Les éléments qui doivent faire évoquer une hépatite virale sont les suivants :
- notion de contage, de voyage ou de risque viral (tableau 1),
- phase pré-ictérique pseudo-grippale.
2.2) Orientation biologique.
Un taux de transaminases › 10 fois la limite supérieure de la normale (N) fait systématiquement envisager la possibilité d’une hépatite virale aiguë.
2.3) Confirmation sérologique.
Elle se fait en 2 étapes :
- en l’absence d’orientation particulière, est demandée la série d’examens destinés à diagnostiquer les principaux virus hépatotropes : A, B et C (encadré 1),
- en cas de négativité, il est prescrit une 2e série d’examens : CMV, EBV, herpès,
- en fonction du contexte, on pourra être amené à rechercher aussi le virus E (dont les formes autochtones semblent en augmentation) ou à demander une PCR du virus C (par exemple dans le cadre d’une toxicomanie, car on sait que l’apparition des anticorps anti-VHC est souvent retardée).
3) Les mesures
Quelles sont les mesures a prendre des que le diagnostic est suspecte ?
Ce sont les suivantes.
3.1.1) Recherche de signes de gravité :
- cliniques : inversion du rythme nycthéméral, astérixis (flapping tremor)…
- biologiques : baisse du TP (et dosage du facteur V si le TP est abaissé).
3.1.2) Éviter la prise d’alcool et de tous les médicaments non indispensables (en particulier le paracétamol, les AINS, les psychotropes et le métoclopramide).
3.1.3) Penser à détecter une éventuelle infection associée (VIH et syphilis…).
3.1.4) Instituer une surveillance : transaminases et TP deux fois par semaine, puis une fois observée une baisse nette des transaminases, une fois par semaine.
4) Formes cliniques
4.1) Les formes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques (syndrome pseudo-grippal) sont les plus fréquentes.
4.2) Les formes graves sont rares (ainsi l’hépatite B évolue vers une forme fulminante ou subfulminante dans 10 % des cas) mais elles mettent en jeu le pronostic vital.
4.2.1) Elles compliquent certaines hépatites ictériques.
4.2.2) Elles surviennent généralement dans un contexte particulier :
- prise d’alcool ou de médicaments hépatoxiques,
- grossesse (hépatite E, hépatite herpétique),
- immunodépression.
4.3) Les hépatites cholestatiques s’accompagnent de prurit et comportent une élévation des phosphatases alcalines et de la gamma-GT. Leur évolution est parfois prolongée (hépatite A chez l’adulte).
4.4) Les formes biphasiques (qui comportent une aggravation après une amélioration initiale) s’observent notamment :
- au cours de certaines hépatites A,
- en cas d’infection B-Delta (le 2e pic correspond à la durée d’incubation du virus Delta).
Réponse
L’affirmation 4.2) comporte une inexactitude. En effet l’hépatite B évolue vers une forme fulminante ou subfulminante dans environ 1 % des cas et non 10 %.
Pas de conflit d’intérêt déclaré.
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