La constipation

Il faut distinguer la constipation ayant une cause organique (endocrinienne, métabolique, neurologique) de la constipation idiopathique dont les symptômes sont : une constipation de transit (moins de 3 selles /semaine) et d'évacuation (effort excessif lors des exonérations) avec risque de complications : descente périnéale, neuropathie, incontinence fécale (5 % de la population).

L'échelle de Bristol qui comporte 7 types de profil de selles, de la constipation à la diarrhée, permet de faire le bilan du transit intestinal du patient.

Questions à se poser

1. S'agit-il d'une constipation de circonstances d'une dizaine de jours (changement alimentaire, etc.) ou d'une constipation d'une durée plus importante (quelques mois) nécessitant des investigations.

2. Le patient présente-t-il des signes d'alerte qui feraient penser à une constipation non pas idiopathique mais liée à une cause organique : apparition brutale, amaigrissement, rectorragies, dans un contexte d'antécédent personnel ou familial de cancer colorectal.

3. S'agit-il d'une femme ayant accouché récemment. 30 % d'entre elles présentent des lésions des sphincters de l'anus pouvant être à l'origine d'une constipation. Un bilan spécialisé est nécessaire.

Ce qu'il faut faire

1. Interroger le patient pour préciser principalement le mécanisme prédominant et la consistance des selles (échelle de Bristol).

2. Examiner le patient pour éliminer une tumeur colique ou rectale.

Pratiquer également un examen de l'abdomen. Le toucher rectal est une étape essentielle, pour rechercher des lésions de la région anorectale. Bilan biologique (NFS et CRP +/- TSH selon le contexte).

3. Le Traitement

La qualité des selles est la base de la décision et du suivi thérapeutique (échelle de Bristol). Le succès du traitement dépend de la bonne connaissance du fonctionnement des différents laxatifs.

Traitement de première intention. En cas de selles dures (type 1 et 2 de l'échelle de Bristol), il est recommandé de prescrire des laxatifs osmotiques seuls (PEG principalement) ou associés aux mucilages pour hydrater les selles et normaliser leur consistance (type 3 et 4).

Des laxatifs stimulants peuvent aussi être prescrits en deuxième intention pour augmenter la motricité de l'intestin.

Si efforts lors des exonérations, ne pas hésiter à utiliser quotidiennement des suppositoires de tartrate de potassium ou de glycérine pour stimuler les réflexes d'évacuation au niveau du rectum.

Des recommandations hygiénodiététiques (fibres, eau riche en magnésium/Hépar, activité physique) sont la règle.

La stimulation abdominale pour traiter la constipation fait actuellement l'objet d'une étude. Les résultats de cette étude menée par le Pr Véronique Vitton devraient être connus prochainement.

4. La référence au spécialiste est conseillée

En présence de signes d'alarme. Face à une certaine inefficacité thérapeutique, à condition qu'il y ait une bonne observance du patient au traitement. Quand suspicion de troubles de la statique pelvienne nécessitant des investigations complémentaires. Quand suspicion de troubles endocriniens ou neurologiques.

Ce qu'il faut retenir

1. Ne pas banaliser la constipation.

2. Ne pas méconnaître une lésion anale.

3. Le choix du traitement est fonction de la qualité des selles.

D'après un entretien avec le Pr Véronique Vitton, AMU- APHM (Marseille)
(1) Recommandations pour la pratique clinique de la prise en charge de la constipation, Société nationale française de colo-proctologie (2016)