Le traitement du reflux gastro-œsophagien de l'adulte

1) Quels sont les buts du traitement du RGO ?

Les buts du traitement du RGO sont de 3 ordres (1) :

1.1) améliorer les symptômes et la qualité de vie ;

1.2) cicatriser d’éventuelles lésions œsophagiennes ;

1.3) prévenir les récidives.

2) Comment traiter un RGO sans œsophagite ?

L’attitude est fonction de la fréquence des symptômes.

2.1) Symptômes peu fréquents.

2.1.1) Les conseils hygiéno-diététiques doivent être rappelés. On insistera en particulier sur :

a) l’intérêt fréquent d’une perte de poids ;

b) les facteurs posturaux : il faut éviter le décubitus tôt après un repas (on peut notamment recommander un intervalle de 3 heures entre le dîner et le coucher).

2.1.2) Différents médicaments sont à notre disposition.

2.1.2.1) On peut utiliser en première intention des antiacides ou des alginates.

2.1.2.2) Si les symptômes sont au moins hebdomadaires, on peut avoir recours aux IPP (inhibiteurs de la pompe à proton), à prendre avant le repas :

a) à demi-dose

b) ou à pleine dose (oméprazole).

2.2) Symptômes fréquents.

Si la symptomatologie récidive rapidement (quelques jours ou semaines) après l’arrêt des IPP, deux attitudes se sont révélées efficaces :

2.2.1) le traitement continu.

2.2.2) le traitement à la demande (c’est-à-dire uniquement en cas de symptômes).

3) Comment traiter un RGO avec œsophagite ?

L’attitude dépendra de la sévérité de l’œsophagite (les classifications endoscopiques de Savary-Miller et de Los Angeles ont été résumées dans un article précédent).

3.1) L’œsophagite n’est pas sévère.

3.1.1) C’est la situation la plus fréquente (90 % des cas).

3.1.2) Le but est de soulager le patient. On aura recours aux IPP à demi-dose (oméprazole : pleine dose).

3.2) L’œsophagite est sévère.

3.2.1) C’est la situation la plus rare (10 % des cas).

3.2.2) Le but est d’améliorer les lésions et d’éviter la survenue de complications (sténose, hémorragie).

3.2.3) En cas d’œsophagite sévère on proposera donc :

3.2.3.1) un traitement de huit semaines par IPP à pleine dose,

3.2.3.2) une endoscopie de contrôle à l’issue de ce traitement de façon à vérifier la cicatrisation ou, à défaut, l’amélioration des lésions œsophagiennes.

4) Que faire en cas d'endobrachyœsophage (EBO) ?

4.1) Rappels sur la définition de l’EBO (2).

4.1.1) Un EBO est suspecté en endoscopie lorsque la ligne Z (jonction œsogastrique muqueuse) est décalée en amont et à distance de la limite supérieure des plis gastriques (jonction œsogastrique anatomique).

4.1.2) La confirmation du diagnostic d’EBO est histologique : présence d’un épithélium glandulaire avec métaplasie intestinale.

4.2) L’EBO expose à la survenue d’un adénocarcinome de l’œsophage (le risque est proportionnel à la hauteur de l’EBO), d’où la nécessité d’un dépistage régulier selon un protocole strict (3).

4.3) La supériorité d’un traitement chirurgical du reflux par rapport aux IPP au long cours n’a pas été démontrée. Aucun de ces traitements ne met à l’abri d’une cancérisation (adénocarcinome).

5) Hémorragie et sténose peptique

Que faire devant les autres complications du RGO (hémorragie et sténose peptique) ?

5.1) Hémorragie.

L’hémorragie est peu fréquente, rarement grave et le traitement est celui d’une œsophagite sévère.

5.2) Sténose peptique.

5.2.1) Les sténoses peptiques sont devenues rares depuis l’arrivée des IPP.

5.2.2) Elles justifient des biopsies pour éliminer un cancer.

5.2.3) Leur traitement repose sur les dilatations endoscopiques associées aux IPP (à forte dose au départ).

6) RGO résistant aux IPP

6.1) Les premiers réflexes sont les suivants (1) :

6.1.1) vérifier que l’IPP a bien été pris avant le repas (ce qui optimise son activité pharmacologique) ;

6.1.2) proposer une endoscopie à distance (quelques semaines) de la prise d’IPP.

6.2) L’endoscopie permet de rechercher une œsophagite, une hernie hiatale et d’autres lésions, telle une œsophagite à éosinophiles par des biopsies systématiques.

6.3) Si l’endoscopie est normale, il faut avoir recours à des examens complémentaire :

6.3.1) pH-métrie,

6.3.2) manométrie,

6.3.3) voire impédancemétrie.

Ces examens permettent de détecter :

6.3.4) un œsophage acido-sensible (souvent difficile à contrôler par les IPP),

6.3.5) un reflux non ou peu acide,

6.3.6) des anomalies motrices :

a) primitives (telle une achalasie avec régurgitations, prise à tort pour un RGO),

b) ou secondaires à une autre affection (telle une sclérodermie).

7) Quelle est la place de la chirurgie ?

7.1) La chirurgie reconstitue une barrière antireflux, ce qui permet de normaliser l’exposition acide de l’œsophage. Après réduction d’une éventuelle hernie hiatale, il est réalisé un « manchonnage » du bas œsophage avec la grosse tubérosité de l’estomac, pour former une valve antireflux.

7.2) L’efficacité de la chirurgie a été confirmée récemment par une étude montrant à sept ans un peu moins d’échecs qu’avec le traitement médical (4).

7.3) Il est important de souligner que :

a) les résultats de la chirurgie sont meilleurs chez les sujets qui ont répondu au traitement médical et généralement moins bons chez ceux ayant des symptômes atypiques de RGO ;

b) des effets indésirables sont possibles (5 %) en postopératoire :

- dysphagie,

- difficulté d’éructation,

- dyspepsie.

Réponse

L’assertion 7.3.b) comporte une inexactitude. En effet, les effets indésirables postopératoires après un traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien ne sont pas de 5 % mais plutôt de l’ordre de 10 % à 30 %.

Pour en savoir plus :

1) S. Bruley des Varannes. Prise en charge du RGO Rev Prat Med Gen 2008 ; 22 : 603-5.

2) Z. Richert, M. Robazskiewicz. Reflux gastro-œsophagien et risque de cancérisation Rev Prat 2008 ; 58 : 1414-20.

3) J. Boyer, R. Laugier, J.P. Arpurt et al. Diagnostic et surveillance de l’endobrachyœsophage. Recommandations de la SFED. Endoscopy 2007   39 : 840-2. www.sfed.org.

4) L. Lundell et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis Br J Surg 2007 ; 94 : 198-203.