Les progrès de l’endoscopie

Les progrès de l'endoscopie diagnostique ont permis de prédire en temps réel l'histologie d'une anomalie découverte dans le tube digestif : lésion précancéreuse, cancer superficiel, ou tumeur avancée avec infiltration en profondeur et risque de métastases. L’essor de l'endoscopie thérapeutique en découle…

Cancer débutant : dissection sous-muqueuse

L'endoscopie thérapeutique permet la résection des cancers, ayant peu ou pas de risque de ganglions envahis. La dissection sous-muqueuse (DSM) endoscopique est une technique révolutionnaire pour traiter ces cancers débutants du tube digestif, quelle que soit leur taille. La qualité de résection est équivalente à la chirurgie. Néanmoins, cette technique complexe est beaucoup moins lourde à court et à long terme. Initialement développée par des experts japonais, elle a été reprise par les Français, qui ont optimisé le matériel utilisé, développé des stratégies de traction et investit dans la formation. La France, via les équipes de Lyon et de Limoges, a ainsi réussi à dépasser les résultats des Japonais ! Il existe donc une exception française dans le monde occidental pour le traitement par DSM des tumeurs cancéreuses du tube digestif. Partout en France, dans un rayon de moins de 250 km, il est possible de trouver un expert formé et capable de pratiquer cette procédure de haut niveau. « En 2022, il n'y a plus aucune place pour la chirurgie en première intention en cas de lésion précancéreuse ou cancéreuse débutante du tube digestif. Au moindre doute sur la possibilité d'un traitement endoscopique, le gastroentérologue (ou le médecin traitant) peut adresser le compte rendu et des photos de la lésion à l'un des experts de sa région. Sous 48 heures environ, il obtient une réponse sur la faisabilité d'un geste endoscopique, qui change énormément le pronostic du malade comparativement à une chirurgie classique », note le Pr Jacques. La DSM, à tous les étages du tube digestif, est remboursée depuis environ deux ans. 

L'échoendoscopie bilio-pancréatique

Longtemps restée un acte diagnostique des lésions sous-muqueuses du tube digestif ou pancréatiques, l'échoendoscopie bilio-pancréatique est aujourd'hui de plus en plus souvent utilisée à visée thérapeutique. Elle permet notamment de réaliser des drainages biliaires, en complément d'un cathétérisme rétrograde, dans les centres experts. Il est possible de choisir entre l'échoendoscopie ou le cathétérisme rétrograde (ou les deux), selon le type de lésion, sa localisation et les comorbidités du malade. Par ailleurs, des sondes miniatures permettent aujourd’hui de réaliser une ablation tumorale, par des systèmes de courant électrique à haute fréquence (radiofréquences ou micro-ondes). « Ces techniques de thermoablation, par voie endoscopique, commencent à montrer des preuves scientifiques dans les pathologies néoplasiques d'évolution lente du pancréas, comme les tumeurs neuroendocrines (notamment sur leur faisabilité et leur sécurité). Si on manque encore de preuve concernant leur intérêt carcinologique à long terme, elles sont cependant à un point de basculement vers une utilisation curative (et plus seulement palliative) », estime le Pr Jacques. 

L’endoscopie bariatrique et métabolique

Des équivalents de chirurgie bariatrique ont vu le jour par endoscopie, avec la sleeve (plicature gastrique) endoscopique. Leur efficacité est au moins aussi bonne que la sleeve chirurgicale, avec une meilleure tolérance. Une équipe marseillaise travaille aussi sur le by-pass par voie endoscopique. Elle a publié une première mondiale chez l'animal, montrant la possibilité de réaliser une anastomose gastrojéjunale avec fermeture pylorique. « Il y a donc bon espoir que l'endoscopie bariatrique ne se limite pas à la sleeve dans le futur », poursuit le Pr Jacques.

Utilisée dans le traitement du diabète, l’endoscopie métabolique consiste à modifier le bloc duodénal, via une procédure appelée « resurfacing duodénal ». En effet, le duodénum ne joue pas seulement un rôle d'absorption : c'est un véritable organe neuro-hormono-régulateur des dysfonctionnements glycémiques. En brûlant la muqueuse duodénale par un procédé d'endoscopie proche de la radiofréquence, celle-ci va repousser et récupérer une fonction neurohormonale normale. On arrive ainsi à traiter des diabétiques ! « C'est une technique prometteuse », confirme le Pr Jacques.