ON SAIT que la pancréatite aiguë est une maladie potentiellement mortelle. Une des complications les plus redoutées est la pancréatite nécrosante infectée, qui risque d’induire une défaillance multiviscérale. Chez ces patients, il est nécessaire d’opérer pour débrider la nécrose infectée mais l’intervention elle-même est source d’une grande morbidité.
Le traitement de la pancréatite nécrosante infectée a fondamentalement changé ces dernières années. À chaque fois que cela est possible, l’intervention est différée jusqu’à ce que la collection nécrotique soit bien délimitée. Cette délimitation facilite en effet la nécrosectomie et réduit les complications liées au drainage et au débridement. Un essai randomisé récent a démontré qu’une approche pas à pas par cathétérisme percutané (nécrosectomie mini-invasive) est supérieure à la nécrosectomie à ciel ouvert. Cette approche pas à pas réduit le risque de défaillance multiorganes et les complications à long terme comme le diabète et le recours aux enzymes de remplacement. Mais environ deux tiers des patients nécessitent une nécrosectomie par drainage percutané. Les recommandations privilégient donc la nécrosectomie chirurgicale ; pourtant, l’approche mini-invasive et la nécrosectomie à ciel ouvert ont un taux de complications de 55 à 81 %.
La voie transgastrique.
Une approche moins invasive pour la nécrosectomie est la chirurgie NOTES qui combine l’endoscopie et la chirurgie. Dans le cadre de NOTES, la nécrosectomie transgastrique endoscopique est une nouvelle technique qui associe le drainage et la nécrosectomie endoscopique rétropéritonéale directe échoguidée à travers la paroi gastrique. Elle est réalisée sous sédation consciente (elle ne nécessite donc pas d’anesthésie générale) ; elle réduit potentiellement la réponse pro-inflammatoire et le risque de défaillance multiorgane. La chirurgie NOTES n’a pas encore été comparée à la chirurgie classique dans un essai randomisé. C’est dire l’intérêt de l’essai PENGUIN qui a comparé la nécrosectomie endoscopique transgastrique et la nécrosectomie chirurgicale qui consistait en un débridement rétropéritonéal vidéo assisté ou, en cas d’impossibilité, en une intervention par laparotomie.
Le critère principal était la réponse pro-inflammatoire (taux d’interleukine-6) après la procédure ; un critère secondaire composite regroupait les complications (défaillance multiorgane, saignement intra-abdominal, fistule entérocutanée, fistule pancréatique) et le décès.
Réduction des taux d’IL6.
Les résultats sont les suivants :
- la nécrosectomie NOTES a réduit les taux d’IL6 après la procédure par rapport à la chirurgie classique (p = 0,004) ;
- le critère composite clinique a été atteint moins souvent après la nécrosectomie endoscopique (20 % versus 80 %) : la nécrosectomie endoscopique n’a pas provoqué de défaillance multiorgane (0 % versus 50 %) et a réduit le nombre de fistules pancréatiques (10 % versus 70 %).
« Chez les patents qui ont une pancréatite nécrosante infectée, la nécrosectomie endoscopique réduit la réponse pro-inflammatoire ainsi que le critère clinique composite par rapport à la nécrosectomie chirurgicale », concluent les auteurs.
Olaf Bakker et coll. JAMA du 14 mars 2012, pp. 1053-61
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