La controverse sur la voie d’abord se poursuit

Les tumeurs cervicales sont classées selon la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO) et la TNM de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) [2]. Le stade FIGO (3,4), ainsi que l’âge de la patiente au moment du diagnostic sont corrélés à la survie globale. C’est le stade de la classification FIGO, révisée en 2018, qui va principalement déterminer la prise en charge thérapeutique (3,4).

Les cancers du col de l’utérus sont dits de stade précoce lorsqu’ils sont compris entre les stades I et IB2 de la nouvelle classification FIGO.

L’abord cœlioscopique dans la prise en charge chirurgicale de référence 

Lorsqu’il existe une indication chirurgicale dans la prise en charge des cancers du col utérin de stade précoce, il est retenu de réaliser une chirurgie par voie mini invasive, par cœlioscopie simple ou robot assistée.

L’abord mini invasif était jusqu’alors privilégié pour réaliser les hystérectomies simples ou plus compliquées comme le sont les interventions de type trachélectomie élargie (TE) ou colpohystérectomie élargie (CHE) [5].

Le développement de la cœlioscopie dans la prise en charge des cancers gynécologiques depuis la deuxième moitié des années 1990 (6,7) a permis une optimisation de la prise en charge des patientes, notamment avec une réduction de la morbimortalité thérapeutique sans compromis carcinologique (8,9). Les progrès technologiques de la chirurgie guidée par l’image et de la chirurgie avec assistance robotique ont permis d’améliorer les techniques de dissection « nerve-sparing » (11,12) et la chirurgie de stadification ganglionnaire (ganglion sentinelle) |10]. Tout ceci contribuant aussi à la réduction des complications postopératoires et à une meilleure stadification de nos patientes.

Ces bénéfices de la cœlioscopie (classique ou robot-assistée) par rapport à la laparotomie dans la chirurgie des cancers cervicaux de stade précoce sont retrouvés dans plusieurs revues de la littérature et méta analyses. Ainsi Wang et al. en 2015 ont étudié 12 essais comprenant au total 754 patientes prises en charge par cœlioscopie et 785 patientes ayant bénéficié d’une laparotomie (13). La cœlioscopie offrait de meilleurs résultats à court terme, avec notamment une diminution des pertes sanguines intra-opératoires, une diminution du risque de complications postopératoires, ainsi qu’une durée d’hospitalisation réduite. Le taux de complications per opératoires était quant à lui similaire dans les deux groupes. Des résultats similaires ont été retrouvés dans la méta analyse de Shazly et al. en 2015, et dans celle de Sert et al. en 2016. Shazly et al. ont étudié les données de 26 études comprenant un total de 1 013 patientes opérées par cœlioscopie robot-assistée, 710 par cœlioscopie classique et 2 290 par laparotomie (14) ; les résultats obtenus étaient comparables pour les patientes des groupes cœlioscopie et chirurgie robotique. Sert et al. évaluaient quant à eux les résultats de 259 patientes opérées par chirurgie robotique et de 232 patientes opérées par laparotomie (15). Aucune de ces études n’a retrouvé de différence pour le pronostic oncologique des patientes, puisqu’il n’était pas retrouvé de différence statistiquement significative en termes de survie sans récidive ni en termes de survie globale.

Actuellement, l’optimisation de la voie mini invasive est telle que la place de la cœlioscopie robot-assistée est prépondérante dans la prise en charge chirurgicale des cancers cervicaux de stade précoce (16,17) : en effet, en cas de CHE, la précision de la dissection permet une diminution des lésions urétérales ainsi qu’une optimisation de la chirurgie avec préservation nerveuse (18). De plus, il a été montré que les pertes sanguines ainsi que la durée d’hospitalisation étaient diminuées en cas de chirurgie robotique, en comparaison à la cœlioscopie (5,19). Concernant la TE, la voie cœlioscopique (simple ou robot assistée) permet des résections paramétriales et paracervicales de meilleure qualité, avec une meilleure visibilité permettant une préservation des artères utérines, un « nerve sparing », mais également des complications postopératoires moins lourdes (20). En ce qui concerne le pronostic carcinologique, la revue de la littérature de Zhou et al. de 2016 qui reprend les résultats de 15 études menées entre 2008 et 2014 sur un total de 1 161 patientes prises en charge pour un cancer du col de stade précoce (5), ne retrouve de différence significative ni pour le taux de récurrence ni pour le taux de survie sans récidive. Parmi les 468 patientes ayant bénéficié d’une approche robotique, 179 ont récidivé contre 196 sur les 693 patientes prises en charge par cœlioscopie classique (p = 0,84).

Cette approche chirurgicale mini invasive est indéniablement devenue le gold standard dans la chirurgie des cancers du col utérin de stade précoce depuis de nombreuses années, mais l’actualité scientifique récente vient à remettre en question sa légitimité.

Un coup de tonnerre dans un ciel calme : l’étude LAAC

L’essai LAAC de 2018 de Ramirez et al. ont fait grand bruit dans la communauté scientifique et les résultats de cette étude ont largement mis à mal l’ensemble de ces dogmes chirurgicaux. Les résultats de cet essai ont déjà un impact dans la prise en charge des cancers du col utérin de stade précoce dans certaines équipes françaises et internationales.

L’objectif principal de cette étude prospective menée entre 2008 et 2017 était de comparer la survie sans récidive à 4,5 ans en fonction de la voie d’abord utilisée (21). Les objectifs secondaires étaient de comparer la survie globale, le profil de rechute ainsi que la morbidité, également en fonction de la voie d’abord. Ainsi, les patientes inclues dans l’étude présentaient des cancers du col de l’utérus de stades IA1, IA2 ou IB1, de types carcinome épidermoïde, adénocarcinome ou carcinome adénosquameux, étaient randomisées en deux groupes et bénéficiaient d’une hystérectomie totale élargie soit par laparotomie (312 patientes), soit par cœlioscopie classique ou robot-assistée (319 patientes). Il était retrouvé que les patientes bénéficiant d’une laparotomie avaient un taux de survie sans récidive plus important que les patientes bénéficiant d’une chirurgie mini invasive (96,5 % versus 86,0 % à 4,5 ans, intervalle de confiance à 95 % [-16,4 à -4,7], (p = 0,87)).

Il était également retrouvé que les patientes bénéficiant d’un abord chirurgical mini invasif présentaient un taux de survie globale plus faible, avec un taux de survie globale à trois ans à 93,8 % pour un taux à 99 % chez les patientes bénéficiant d’une chirurgie ouverte (intervalle de confiance à 95 % [1,70 à 20,30]). Ces résultats remettent donc largement en question les bénéfices de la chirurgie cœlioscopique dans la prise en charge des cancers du col de stade précoce. À la suite de cette étude, de nombreuses équipes au niveau international ont cessé l’abord mini invasif dans la prise en charge des cancers du col utérin de stade précoce : vers un retour en arrière ?

L’étude LAAC : des résultats discutés

Bien que l’étude de Ramirez ait entraîné de nombreuses remises en question, ses résultats ne semblent pas pouvoir être généralisés à toutes les patientes prises en charge pour un cancer du col de stade précoce.

En effet, une première critique que l’on peut émettre concerne les patientes présentant un cancer du col à bas risque, c’est-à-dire une tumeur de taille strictement inférieure à deux cm, sans emboles, avec une invasion de taille maximale strictement inférieure à dix mm, et sans métastase ganglionnaire. Les patientes de l’étude LAAC avaient des cancers de stades IA1, IA2 et IB1 de l’ancienne classification FIGO, soit des patientes ayant des tumeurs allant jusqu’au stade IB2 de la nouvelle classification (3) ; 91,2 % des patientes présentaient une tumeur de stade IB1 (ou stade IB2 de la nouvelle classification), soit une tumeur dont la plus grande dimension est comprise entre deux et quatre cm. De ce fait, les résultats de cette étude ne semblent pas applicables en l’état aux patientes présentant une tumeur de bas risque.

D’autre part, l’étude anatomopathologique des pièces opératoires n’était pas centralisée, et en particulier il n’était pas fait mention de la taille des paramètres sur les pièces opératoires.

Enfin, les principales critiques concernant cet article portent sur la technicité chirurgicale et l’expérience des chirurgiens, notamment en matière de cœlioscopie, mettant ainsi en évidence un biais de technique chirurgicale. Les équipes ne sont en effet pas équitables dans la technicité, ce d’autant plus qu’aux États-Unis la cœlioscopie classique est peu développée, avec une formation délibérément orientée de la laparotomie directement vers la chirurgie robotique. La France et plus globalement l’Europe bénéficient d’une expertise certaine en chirurgie cœlioscopique, les comparaisons techniques doivent donc être interprétées de manière prudente.

Par ailleurs, vu le nombre de patientes incluses dans l’étude, le nombre de centres participants, ainsi que la durée de l’étude, on remarque que les inclusions concernent deux patientes par an et par centre, soit un nombre de cas peu important, pouvant mener à remettre en question l’expertise des centres participants.

Controverses dans le milieu de la chirurgie gynécologique

Depuis l’essai LAAC de 2018 de Ramirez, de nombreuses études ont été publiées, afin d’en discuter la validité, puisque cette publication n’est pas sans conséquences pour le choix de la voie d’abord dans la prise en charge des cancers du col utérin de stade précoce (21).

En réponse à cet article, le New England Journal of Medicine publiait en février 2019 un ensemble de critiques soulevées par de grands référents de la profession, tels que les membres de l’European Society of Gynecological Oncology (ESGO), Denis Querleu, Firas Abdollah ou Antonio Gil-Moreno (22).

La première critique a été portée Abdollah et al. concernant l’implication potentielle de l’insufflation du CO2 dans la dissémination tumorale pelvienne (22), hypothèse développée par Ramirez et al dans leur article et soutenu par les travaux de Melamed et al. en 2018 (23). Abdollah et al. ont donc étudié la littérature concernant la prise en charge des autres tumeurs pelviennes (tumeur vésicale, prostatectomie) bénéficiant d’une chirurgie cœlioscopique en comparaison à une chirurgie ouverte. Ce travail n’a pas mis en évidence de sur risque de dissémination tumorale en cœlioscopie et invite donc à être prudent sur l’existence réel de ce phénomène physique.

L’ESGO a quant à elle nuancé les résultats de l’étude LAAC pour plusieurs raisons. En premier lieu, une remise en question du geste chirurgical dans le groupe « chirurgie mini-invasive », avec une probable chirurgie moins radicale qu’en chirurgie ouverte (c’est d’ailleurs la critique faite sur la technique chirurgicale ainsi que la lecture anatomopathologique des pièces opératoires). Par ailleurs les membres de l’ESGO suggèrent la nécessité d’études complémentaires pour évaluer d’éventuelles erreurs de manipulation chirurgicale, ainsi que la possibilité de dissémination tumorale due au CO2 de la cœlioscopie.

Gil-Moreno et al. ont repris les résultats de leur étude de 2018 selon les critères de l’étude LAAC, en ne prenant en compte que les patientes présentant un risque augmenté de récidive (tumeurs de deux à quatre cm de plus grande dimension) (24). Sur les 111 patientes présentant les critères d’inclusion, 57 ont bénéficié d’une chirurgie mini invasive, et 54 d’une laparotomie. Les auteurs n’ont pas retrouvé de différence significative en termes de taux de récidive, avec 14 % de récidive dans le groupe chirurgie cœlioscopique, et 17 % dans le groupe laparotomie (p = 0,69), remettant ainsi en question les résultats de l’étude de Ramirez et al. Cependant ces résultats ont été critiqués à leur tour par Melamed du fait d’un manque de puissance.

La validité des résultats de cette étude a également été remise en question du fait de l’importance des données manquantes : à 4,5 ans, 40 % des dossiers étaient incomplets, soit un total de 261 données manquantes entraînant de ce fait un impact sur le profil de survie. Dans la version mise à jour de 2019, Ramirez et al. retrouvent des résultats similaires à ceux de l’étude princeps, cependant avec toujours 22 % de données manquantes.

La commission de cancérologie du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), en prenant en compte la méthodologie de cette étude, ainsi que les études rétrospectives qui ont suivi (25), conclut qu’un changement radical des pratiques avec un recours systématique à la laparotomie n’est pas souhaitable à l’heure actuelle, et que les résultats de ces études à plus long terme sont nécessaires afin de guider au mieux les pratiques (26).

Sur ces différents aspects, un article publié en 2019 par Vergote et al. conseillent les chirurgiens gynécologues de prendre en considération et de mettre en balance à la fois les résultats de l’article de Ramirez et al. mais également leur propre expérience avant de décider de prendre en charge l’ensemble des patientes présentant un cancer du col de stade précoce par laparotomie (27). Par ailleurs, le groupe GINECO a édité en 2019 un cahier des charges précis en cas d’abord mini invasif, afin de maintenir une chirurgie réalisée en toute sécurité : information précise et éclairée de la patiente (notamment sur les risques), prise en charge uniquement des cancers de type carcinome épidermoïde, adénocarcinome ou carcinome adénosquameux, possibilité de réaliser une curiethérapie en cas de cancer de dimension entre deux et quatre cm, prise en charge par un opérateur entraîné à la technique chirurgicale (plus de 50 cas), interdiction de l’utilisation d’un manipulateur utérin et réalisation de la colpotomie par voie vaginale (28).

Des études complémentaires en cours

Dans les suites de l’étude LAAC, l’étude RAAC a été mise au point par Falconer et al. afin de comparer uniquement l’abord robotique à la laparotomie dans la prise en charge des cancers du col de stade précoce (29). Cette étude ayant démarré en mai 2019 a pour but de comparer le taux de récidive à cinq ans en fonction de la voie d’abord, chez les patientes présentant un cancer du col de stade IB (stade IB3 exclu) ou de stade IIA1. Il est spécifié par les auteurs que la canulation utérine est interdite, mais la protection vaginale de la tumeur n’est que recommandée, l’IRM pré opératoire est non obligatoire, et la mesure des paramètres en anatomopathologie n’est pas effectuée. Ces informations communiquées par les auteurs semblent déjà entacher cette étude de biais qui rendront, quoi qu’il en soit, les résultats obtenus soumis à controverse.

Conclusion et conduite à tenir actuelle

La prise en charge des cancers du col de stade précoce repose principalement sur la chirurgie, avec la voie mini invasive en première intention, et notamment une part grandissante pour la chirurgie robotique. Cependant, depuis 2018, certains acquis ont été bouleversés par de nouvelles études, permettant une remise en question constante, notamment concernant la voie d’abord. Actuellement en France, le CNGOF ne recommande pas de privilégier la laparotomie comme voie d’abord pour la prise en charge des cancers du col de stade précoce. Le choix de la voie d’abord doit donc prendre en compte les recommandations du CNGOF, les propres compétences chirurgicales de l’opérateur, mais doit également reposer sur l’information éclairée de la patiente.

CHRU Lille  

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