La place de l’IRM

PAR LE Dr SANDRINE MARCIANO*

L’IRM allie plusieurs avantages : études multiplanaires, absence d’irradiation et haute résolution tissulaire. Sa technique de réalisation varie en fonction de la pathologie explorée. L’injection de gadolinium n’est pas systématique. Elle peut être réalisée chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre sans utilisation de gadolinium. L’emploi de nouvelles antennes Ipat permet de bénéficier des techniques d’acquisition parallèle et de réduire considérablement le temps des séquences.

Les progrès technologiques récents (séquences dynamiques après injection de gadolinium et séquences de diffusion) offrent de nouvelles perspectives en oncologie (bilan d’extension des cancers du col et de l’endomètre). L’échographie pelvienne par voie endovaginale est bien sûr, dans la plupart des indications, l’examen de première intention et l’IRM vient en général compléter le bilan échographique.

Les léiomyomes utérins sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la femme en période d’activité génitale. L’examen est court (15 minutes), en contraste spontané le plus souvent, et permet de réaliser une cartographie précise des lésions et de préciser les éventuels remaniements par l’analyse du signal en pondération T2, nécessitant alors une injection de gadolinium et l’analyse du rehaussement. L’IRM apprécie la distance du léiomyome par rapport à l’endomètre pour les localisations interstitielles (chirurgie cœlioscopique) et le degré de saillie dans la cavité pour les localisations sous-muqueuses (exérèse hystéroscopique).

La pathologie annexielle.

L’exploration de la pathologie annexielle (en dehors du kyste fonctionnel qui reste un diagnostic échographique) a également largement bénéficié des avantages de cette technique. Certaines tumeurs sont aisément identifiables : c’est le cas du groupe hétérogène des tumeurs fibro-thécales qui présentent un hyposignal T2. Leur rehaussement, faible et progressif sur les séries dynamiques effectuées après injection de gadolinium, permet de les distinguer d’un fibrome sous-séreux pédiculé. Le tératome mature se reconnaît par son contenu graisseux et la protubérance de Rokitansky. Le cystadénome séreux est évoqué devant une lésion kystique (hypersignal T2 homogène) uni ou biloculaire à parois fines et régulières. Un kyste mucineux bénin est évoqué devant une lésion volumineuse multiloculaire à parois fines dont le signal du contenu varie en T1 et en T2.

Enfin la spécificité de l’IRM pour le diagnostic de cancer de l’ovaire est élevée ; des parois épaisses et irrégulières, un rapport solide/liquide élevé, un rehaussement pariétal après injection et des plages de nécrose ou d’hémorragie au sein du contingent solide sont autant d’éléments qui orientent le diagnostic.

Le « shading sign ».

Pour l’exploration de l’endométriose, l’IRM est réalisée en première partie de cycle afin de sensibiliser la détection des petits foyers hémorragiques. Un double balisage rectal et vaginal par gel d’échographie sensibilise la détection des atteintes de la cloison recto-vaginale. L’injection de gadolinium est rarement nécessaire. L’IRM couplée à l’échographie permet d’effectuer un bilan pré-opératoire précis des localisations ovariennes, péritonéales superficielles et des localisations profondes, de guider la thérapeutique chirurgicale et de planifier un geste combiné (digestif ou urologique). Une lésion hémorragique se traduit par un hypersignal T1 non effacé par la saturation de la graisse, mais cet aspect n’est pas univoque et peut se voir dans l’endométriome ou le kyste lutéal hémorragique. C’est le « shading sign » (hyposignal T2) et la présence de niveaux liquide/liquide en rapport avec des saignements récurrents qui va permettre de les différencier avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 %. Pour les localisations superficielles (cul-de-sac de Douglas, ligaments larges), l’IRM ne détecte que les implants supérieurs à 4 mm. Pour les localisations profondes, le signal des anomalies diffère, il s’agit de lésions fibreuses en hyposignal T1 et T2 avec parfois des inclusions hémorragiques (hypersignal T1) ou kystiques (hypersignal T2). C’est quelquefois le caractère rétractile (image spiculée sur le torus uterinus ou un ligament utéro-sacré) ou un aspect de convergence comparable à celui observé en mammographie qui attire l’attention du radiologue. On recherche une atteinte péritonéale du compartiment postérieur et du compartiment antérieur (vessie, uretères et paroi abdominale).

Dans le bilan des cancers du col.

L’IRM s’est imposée dans le bilan des cancers du col évolués en permettant d’évaluer certains facteurs pronostiques comme la taille (supérieure à 4 cm), l’atteinte des paramètres et l’atteinte ganglionnaire. La lésion, exophytique ou, au contraire, infiltrante, a un signal intermédiaire en T2 (disparition partielle ou complète de l’hyposignal T2 normal du stroma fibreux). L’utilisation de séquences en haute résolution perpendiculaires à l’axe du col permet de visualiser la rupture de l’anneau fibreux traduisant l’envahissement paramétrial uni ou bilatéral. Les séquences avec injection de gadolinium sont utiles pour évaluer l’extension à la paroi vésicale ou au rectum. Les séquences dynamiques après injection de gadolinium sensibilisent la détection et le bilan d’extension des petites tumeurs. L’examen comporte des coupes axiales des hiles rénaux au plancher pelvien pour l’exploration des aires ganglionnaires, en utilisant les critères RECIST (taille supérieure à 10 mm pour le plus grand diamètre du ganglion) et la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles.

* Praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital de la Conception, CHU de Marseille.