L’échoguidage va devenir incontournable

C’est imminent. La Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) est sur le point de publier les recommandations formalisées d’experts (RFE) sur l’utilisation de l’échographie dans la plupart des indications de ponctions des voies centrales, les abords veineux et artériels difficiles et certains abords veineux chez l’enfant. La force de ces recommandations variera selon la procédure.

Les anesthésistes-réanimateurs posent plusieurs milliers de voies veineuses centrales par an en France. Lorsque ces ponctions sont réalisées à l’aveugle, des complications, parfois très graves, peuvent survenir (ponction artérielle, hémothorax, pneumothorax…). L’abord veineux périphérique peut aussi être très difficile, notamment chez un patient au capital veineux limité (patient drépanocytaire, perfusions prolongées…) et chez l’enfant.

«L’échographie apporte une aide appréciable : elle permet de visualiser les vaisseaux, les organes adjacents, et le parcours de l’aiguille jusqu’à l’intérieur du vaisseau. La revue de la littérature montre que la formation diminue le nombre de complications liées à la pause de voies veineuses centrales et facilite la pose des voies veineuses périphériques à condition d’être formé et entraîné. Elle améliore le taux de succès, diminue les complications, réduit le temps de pause, augmente le confort des patients et de l’équipe, surtout pour la voie jugulaire interne droite -la première recommandée-, mais aussi pour la sous-clavière et chez l’enfant », explique le Dr Olivier Choquet.

10 à 20 procédures pour se former

Comment apprendre ? « Cela peut se faire lors de sessions de formations où l’on apprend à utiliser un échographe, manier la sonde, ponctionner un fantôme… La formation repose sur le compagnonnage. Elle est assez rapide pour l’abord veineux central jugulaire interne. Les recommandations émises dans la littérature anglo-saxonne estiment qu’il faut entre 10 et 20 procédures pour devenir autonome. Cependant, il va falloir encore du temps pour que l’ensemble des anesthésistes-réanimateurs puisse être formé, estime le Dr Choquet. Du temps, et de l’argent : un échographe coûte plusieurs milliers d’euros, il va falloir investir et apprendre à s’en servir ».

Reste la pression médicojuridique, toujours présente dès la publication d’une nouvelle recommandation. « En cas de complication, un pneumothorax lors d’un abord jugulaire interne par exemple, ne pas avoir employé l’échographie pourra être considéré par l’expert comme un manquement engageant la responsabilité du médecin et/ou de l’établissement de soins. En revanche, si l’échoguidage a été utilisé, la complication pourra être qualifiée d’accident médical non fautif… Pourra-t-on donc vraiment encore poser cette voie centrale sans échographie en 2015 ? » s’interroge le Dr Choquet.

D’après un entretien avec le Dr Olivier Choquet, CHU Montpellier