L’incidence annuelle de la méningite bactérienne (MB) est de l’ordre de 5 à 10 pour 100 000 dans les pays développés. Le pneumocoque et le méningocoque sont impliqués dans plus de 80 % des cas. Au cours des 20 dernières années, les stratégies de vaccination ont modifié l’épidémiologie dans les pays développés. Haemophilus influenzae a quasiment disparu. L’incidence du méningocoque a diminué mais c’est toujours le sérogroupe B qui domine. Le pneumocoque reste l’ennemi principal même si son incidence diminue aussi, particulièrement les sérotypes inclus dans les différents vaccins (1).
Le message primordial : faire le diagnostic rapidement pour débuter l’antibiothérapie le plus précocement possible. La triade clinique classique (fièvre, raideur de nuque et troubles de conscience) n’est présente que dans 44 % des cas. Les signes précoces de MB à méningocoque chez l’enfant sont des douleurs aux jambes et la froideur des extrémités. Les signes cliniques peuvent être frustres chez la personne âgée et le petit enfant, et sous estimés chez les patients alcooliques, psychiatriques voire chez les sans domicile fixe. Les hémocultures prélevées dès l’admission sont très rentables. La ponction lombaire (PL) reste l’examen primordial permettant d’obtenir en moins de 30 minutes le compte cellulaire, la glycorachie, la protéinorachie, l’examen direct après coloration de Gram et l’antigène pneumocoque. On obtient ensuite la culture de l’examen du liquide céphalorachidien (LCR) et les concentrations minimales inhibitrices des principales ß-lactamines pour la bactérie retrouvée. Les techniques nouvelles (PCR, MALDI-TOF) sur le LCR se développent, mais ne sont utilisées en pratique que dans les cas difficiles.
Au plan thérapeutique la première dose en IV d’antibiotique (précédée de 10 mg IV de dexaméthasone) doit être injectée sans retard, soit juste après réception des résultats de la PL, soit avant le scanner cérébral si celui-ci doit être réalisé avant la PL (en cas de signe focal, crises convulsives récentes, immunodépression, coma). Compte tenu de la résistance du pneumocoque aux ß-lactamines en France l’antibiotique de choix en probabiliste est le céfotaxime ou la ceftriaxone à doses méningées. Chez l’enfant et dans les pays où la résistance est plus importante le schéma initial associe de la vancomycine IV.
Parmi les traitements adjuvants, seule la corticothérapie (dexaméthasone IV 10 mg x 4/j pendant 4 jours) a montré son intérêt pour diminuer la morbidité, surtout dans les pays développés (2). Les autres traitements (glycérol, mannitol, paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, hypothermie thérapeutique) n’ont pas été concluants (1, 3).
La mortalité des MB à pneumocoque reste de l’ordre de 19 à 37 % avec 50 % de séquelles neurologiques chez les survivants ; alors que la mortalité des MB à méningocoque est de 5 %. Ces chiffres soulignent les progrès à faire, tant en termes de physiopathologie, diagnostic, thérapeutique et prévention, dans la prise en charge de cette infection redoutable.
Centre hospitalier de Versailles.
(1) Heckenberg SG, et al. Clin Neurol 2014;121:1361-75
(2) Brouwer MC, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jun4;6:CD004405
(3) Mourvillier B, et al. JAMA 2013;310:2174-83
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