L’IRM morphologique dans une suspicion de démence

SELON LEs recommandations de la HAS concernant le diagnostic et la prise la prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées, une imagerie cérébrale systématique est conseillée pour toute démence d’apparition récente. Cet examen est une IRM avec des temps T1,T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe.

Le but de cet examen est de ne pas méconnaître l’existence d’une cause autre qu’une maladie neurodégénérative (tumeur frontale, sequelle d`accident vasculaire, hydrocéphale à pression normale…) et d’objectiver une atrophie associée ou non à des lésions vasculaires.

La maladie d’Alzheimer est caractérisée par les plaques amyloïdes (dont la distribution est centrée sur les régions temporales et temporales médiales) et par une atteinte neurale (les zones de dégénérescence neurofibrillaire) qui correspondent à l’hyperphosphorylation de la protéine Tau. Ces zones de dégénérescence neurofibrillaire correspondent à un destruction neuronale. La progression des lésions de la maladie d’Alzheimer est spécifique. Elle commence toujours au niveau de l’hippocampe et du cortex entorhinal, pour atteindre ensuite les aires associatives polymodales, unimodales et enfin les aires primaires.

Atrophie.

Les signes IRM sont une atrophie prédominant au niveau du lobe temporal médial et surtout une atrophie hippocampique qui est précoce et prédictive du développement d’une démence de type Alzheimer .La vitesse de développement de cette atrophie est également fortement corrélée avec l’existence d’une maladie d’Alzheimer.

Cette atrophie hippocampique peut être quantifiée à l’aide de techniques de volumétrie en particulier en utilisant des logiciels dédiés : un sujet sain jeune a 2,7 cm³ d’hippocampe de chaque côté, un sujet atteint d’Alzheimer a un hippocampe très atrophique, par exemple 1,7 cm³ à droite 1,5 cm³ à gauche et cette atrophie s’aggrave avec le temps.

En pratique courante, l’atrophie hippocampique peut être évaluée qualitativement en utilisant l’échelle de Scheltens qui permet de coter les hippocampes de 0 (pas d’atrophie) à 4 (atrophie très importante). Cette échelle repose sur trois items cotés sur une coupe coronale : la taille de l’hippocampe, l’élargissement de la corne temporal ventriculaire et l’élargissement de la fissure choroïdienne.

Substance blanche.

La leucoaraïose, anomalie de la substance blanche, se traduisant en IRM par des plages d’hypersignal sur les séquences T1 et T2, est très corrélée avec l’âge du patient ; elle est très fréquente chez les sujet âgés (70-80 ans) et fréquente chez les patients atteint de maladie d’Alzheimer.

Cependant des anomalies très étendues de la substance blanche doivent évoquer une démence vasculaire ou une démence mixte associant des lésions neurodégénératives et des lésions d’origine vasculaire.

Les anomalies de la substances blanches doivent être évaluées et cotées. L’échelle de Fazekas, la plus utilisée, permet définir des critères opérationnels en différenciant les anomalies de la substance blanche profonde et les anomalies périventriculaire.

Pour le Pr Didier Dormont (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) il est important, dans les comptes-rendus :

- de décrire la topographie de la lésion car c’est une orientation vers le type de démence,

- de décrire les lésions vasculaires associées (hypersignaux T2/Flair de la substance blanche sustentorielle, microsaignements, lacunes/AVC),

- de ne pas porter le diagnostic de maladie d’Alzheimer dans la conclusion ; l’annonce du diagnostic doit être faite par le neurologue ou le gériatre ou le médecin référent avec l’ensemble du bilan.

Séance thématique organisée par la SFNR et le groupe de travail SFR-IRM. D’après une communication du Pr Didier Dormont (hôpital Pitié-Salpêtrire Paris).